Cáncer Próstata y Metástasis de Huesos

El cáncer de próstata (en adelante, CP) es una enfermedad frecuente pero con buen pronóstico en su fase inicial o localizada. La mayoría de pacientes tienen una supervivencia compatible con la curación, aunque su calidad de vida se ve comprometida por las consecuencias adversas de los tratamientos. Otro aspecto clínico muy distinto es el de aquellos pacientes que debutan o desarrollan metástasis  en los huesos.

Afortunadamente, solo un 4% de pacientes de cáncer de próstata presentan metástasis en la actualidad.

Las metástasis del CP tienen un enorme tropismo hacia los huesos. Así, en un estudio post-mortem en 1589 se pudo observar que el 90% de los pacientes con CP que tenían metástasis las habían desarrollado en el esqueleto, y solo un 10% a pulmón, hígado, pleura y glándulas suprarrenales.

La presencia de metástasis significa un pronóstico pobre (30% de supervivencia a los 5 años por prácticamente el 100% con enfermedad localizada) y una severa alteración de la calidad de vida, por hipercalcemia, fracturas óseas, dolores óseos, discapacidad y riesgo de compresión medular.

Cáncer de próstata y metástasis de huesos: ¿qué tratamientos existen?

El ya señalado tropismo de las células metástasicas del CP hacia el esqueleto no está bien documentado. Hay muchísimos estudios, usando la mayoría de ellos modelos animales diversos, que buscan una explicación científica, sin éxito hasta la fecha. Mientras se objetivan, tenemos que centrarnos en su tratamiento. Veamos los utilizados hasta la fecha y una novedad, un prometedor agente emisor de partículas radioactivas.

• Los bifosfonatos son compuestos de baja absorción intestinal vía oral, por lo que se aplican por vía endovenosa. Tienen una gran capacidad para fijarse y retenerse en los huesos. Si bien su vida media plasmática es muy corta (una hora), una vez en el hueso, permanecen durante años. Evitan la pérdida ósea, estimulando la actividad de los osteoblastos (células formadoras de hueso) y reduciendo la de los osteoclastos (destructoras). Diversos estudios han demostrado que, en pacientes con metástasis de CP, favorecen la reconstrucción ósea, disminuyen el dolor y la calidad de vida de los pacientes, pero no aumentan la supervivencia.  / reconstrucción ósea, disminuyen el dolor y aumenta la calidad de vida de los pacientes, pero no la supervivencia

Un problema importante asociado a su utilización se relaciona con la osteonecrosis de los maxilares, por  lo que el odontólogo debe estar informado ante un paciente que recibe bifosfonatos y realizar un seguimiento. ¿A qué se debe la osteonecrosis mandibular? Los bifosfonatos frenan la reparación que nuestro organismo efectúa sobre alteraciones a nivel microscópico en la mandíbula, alteraciones provocadas por tratamientos dentales habituales y el desgaste diario. Como es poco frecuente, queda por dilucidar quiénes tienen mayor riesgo de esta complicación. Cualquier persona a la que se prescriben bifosfonatos debe contactar previamente con su odontólogo y acudir a él ante cualquier síntoma.

• Denosumab es un medicamento que pertenece al grupo de los llamados anticuerpos monoclonales. Estos han sido diseñados para que alcancen y destruyan sólo ciertas células en el cuerpo. El uso de Denosumab  fue aprobado en USA en 2010,  en el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas con riesgo de desarrollar fracturas. Al año siguiente, la Comisión Europea lo aprobó para la prevención de fracturas, compresión de la médula espinal y dolor óseo grave en pacientes con cáncer y metástasis óseas. Denosumab actúa inhibiendo la formación de osteoclastos (destructores de hueso). También retrasa el riesgo de fracturas pero no más que el ácido zoledrónico. Tiene el mismo riesgo que éste de provocar osteonecrosis del maxilar y, con más frecuencia, hipocalcemia.
• Para el cáncer de próstata metastásico resistente al tratamiento hormonal clásico se han utilizado los siguientes fármacos: Docetaxel Cabazitaxel Mitoxantrona, Estramustina Doxorrubicina, Etopósido (VP-16),Vinblastina Paclitaxel Carboplatino,Vinorelbina. De todos ellos, los que parecen más efectivos son los dos primeros que, además, son también los que más se usan. Se suele iniciar el tratamiento con docetaxel asociado a prednisona y se mantiene mientras es efectivo. Si deja de serlo se pasa a cabazitaxel. En conjunto producen un aumento mediano de la supervivencia de los pacientes con CP avanzado hormono-resistente de siete meses.
• La radioterapia externa es efectiva en el tratamiento del dolor causado por las metástasis óseas. Suelen precisarse una o dos semanas de tratamiento, con frecuente alivio de los síntomas. Aparte de esta indicación, también aplicamos radioterapia externa cuando observamos algún hueso afectado por el CP que presenta riesgo de fractura, aunque no sea doloroso en el momento presente.
• La Medicina Nuclear mediante los llamados radiofármacos también puede ser efectiva cuando los focos metastásicos óseos son múltiples. Tanto el samario-153 como el estroncio-89 se dirigen al hueso y al tumor, aliviando de manera significativa el dolor. Sin embargo, no aumentan la supervivencia de los pacientes. Su efecto es, importante claro está, pero solo paliativo del dolor. Además, puede implicar complicaciones secundarias a la disminución de leucocitos, esenciales para la defensa frente a las infecciones.
• Recientemente se dispone de un nuevo radiofármaco muy prometedor, ya que une a su eficacia en el tratamiento del dolor con menor toxicidad que otros radiofármacos, un aumento de la supervivencia de los pacientes de cáncer de próstata con metástasis. Se trata del dicloruro de radio-223. En el ensayo ALSYMPCA se incluyeron 921 pacientes con CP resistente al tratamiento hormonal y con metástasis óseas. En el estudio se comparó dicho radiofármaco contra placebo. La supervivencia del primer grupo fue 3,6 meses de media superior al grupo placebo. También disminuyó significativamente el riesgo de nuevo problema óseo. La calidad de vida de los pacientes del grupo tratado con el radiofármaco también mejoró, como se constató mediante diversos cuestionarios.

Según la National Comprehensive Cancer Network (NCCN), el dicloruro de radio-223 es una opción de primera línea para el tratamiento de pacientes con CP resistentes a la castración y con metástasis óseas sintomáticas, sin metástasis en vísceras.

También la European Association of Urology (EAU) lo recomienda en pacientes no candidatos al tratamiento con docetaxel o tras la falta de eficacia de este agente quimioterápico.

Por supuesto que este radiofármaco, como todos los radiofármacos, debe administrarse por personal especializado  y autorizado, dentro del ambiente adecuado hospitalario. Se aplica semanalmente, por cuatro veces.

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