Càncer Pròstata i Metàstasi d’Ossos

Ens porta a aquesta informació la disponibilitat d’un nou radiofàrmac, el diclorur de ràdio-223 que afegeix a la seva eficàcia local en el tractament de les metàstasis un augment de la supervivència dels pacients tractats.

El càncer de pròstata (CP) és una malaltia freqüent però amb bon pronòstic en la fase inicial o localitzada. La majoria de pacients tenen una supervivència compatible amb la curació, encara que la seva qualitat de vida es veu freqüentment compromesa per les conseqüències adverses dels tractaments. Un altre aspecte clínic molt diferent és el d’aquells pacients que debuten amb o desenvolupen metàstasi en els ossos. Afortunadament, només un 4% de pacients les presenten en l’actualitat.

Les metàstasis del CP tenen un enorme tropisme cap als ossos. Així, en un estudi post-mortem en 1589 es va poder observar que el 90% dels pacients amb CP que tenien metàstasi les havien desenvolupat en l’esquelet, per només un 10% a pulmó, fetge, pleura i glàndules suprarenals. La presència de metàstasi significa un pronòstic pobre (30% de supervivència als 5 anys per pràcticament al 100% amb malaltia localitzada) i una severa alteració de la qualitat de vida, per hipercalcèmia, fractures òssies, dolors ossis, discapacitat i risc de compressió medul·lar.

El ja assenyalat tropisme de les cèl·lules metastàsiques del CP cap l’esquelet no està ben documentat. Hi ha moltíssims estudis usant la majoria d’ells models animals diversos que busquen una explicació científica, sense èxit fins ara. Mentre s’objectiven, hem de centrar-nos en el seu tractament. Vegem els utilitzats fins a la data i una novetat, un prometedor agent emissor de partícules radioactives.

1. Els bifosfonats són compostos de baixa absorció intestinal via oral, per la qual cosa s’apliquen per via endovenosa. Tenen una gran capacitat per fixar-se i retenir-se en els ossos. Si bé la seva vida mitjana plasmàtica és molt curta, una hora, un cop a l’os romanen durant anys. Eviten la pèrdua òssia, estimulant l’activitat dels osteoblasts (cèl·lules formadores d’os) i reduint la dels osteoclasts (destructores). Diversos estudis han demostrat que, en pacients amb metàstasi de CP, afavoreixen la reconstrucció òssia, disminueixen el dolor i la qualitat de vida dels pacients, però no augmenten la supervivència.
   Un problema important associat a la seva utilització es relaciona amb l’osteonecrosi dels maxil·lars, de manera que l’odontòleg ha d’estar informat davant d’un pacient que rep bifosfonats i controlar-lo. L’osteonecrosi mandibular pot deure al fet que els bifosfonats frenen la reparació que el nostre organisme efectua sobre alteracions a nivell microscòpic a la mandíbula, alteracions provocades per tractaments dentals habituals i al desgast diari. Com és poc freqüent, queda per dilucidar qui tenen major risc d’aquesta complicació. Qualsevol persona a la qual es prescriuen bifosfonats de contactar prèviament amb el seu odontòleg i acudir a ell davant de qualsevol símptoma.El més efectiu dels bifosfonats sembla ser l’àcid zoledrònic.
2. Eldenosumab és un medicament que pertany al grup dels anomenats anticossos monoclonals. Aquests han estat dissenyats perquè assoleixin i destrueixin només certes cèl·lules en el cos. L’ús de denosumab va ser aprovat en USA en 2010, en el tractament de l’osteoporosi en dones postmenopàusiques amb risc de desenvolupar fractures. A l’any següent la Comissió Europea el va aprovar per prevenció de fractures, compressió de la medul·la espinal i dolor ossi greu en pacients amb càncer i metàstasis òssies. Denosumab actua inhibint la formació d’osteoclasts (destructors d’os). Retarda el risc de fractures però no més que l’àcid zoledrònic. Té el mateix risc que aquest de provocar osteonecrosi del maxil·lar i, amb més freqüència, hipocalcèmia.
3. Per al càncer de pròstata metastàtic resistent al tractament hormonal clàssic s’han utilitzat els següents fàrmacs: docetaxel Cabazitaxel Mitoxantrona, estramustina Doxorrubicina, etopòsid (VP-16), Vinblastina paclitaxel Carboplatino, Vinorelbina. De tots ells, els dos que semblen més efectius són els dos primers i són els que més es fan servir. Se sol iniciar el tractament amb docetaxel associat a prednisona i es manté mentre és efectiu. Si deixa de ser-ho es passa a cabazitaxel. En conjunt produeixen un augment mitjà de la supervivència dels pacients amb CP avançat hormono-resistent de set mesos.
4. La radioteràpia externa és efectiva en el tractament del dolor causat per les metàstasis òssies. Solen precisar una o dues setmanes de tractament, amb freqüent alleujament dels símptomes. A part d’aquesta indicació, també apliquem radioteràpia externa quan observem algun os afectat pel CP que presenti risc de fractura, encara que no sigui dolorós en el moment present.
5. La Medicina Nuclear mitjançant els anomenats radiofàrmacs també pot ser efectiva quan els focus metastàtics ossis són múltiples. Tant el samari-153 com l’estronci-89 es dirigeixen a l’os i al tumor, alleujant de manera significativa el dolor. Però no augmenten la supervivència dels pacients. El seu efecte és, important és clar, però només pal·liatiu del dolor. A més poden comportar complicacions secundàries a la disminució de leucòcits, essencials per a la defensa enfront de les infeccions.
6. Recentment es disposa d’un nou radiofàrmac molt prometedor, ja que uneix la seva eficàcia en el tractament del dolor amb menor toxicitat que altres radiofàrmacs, un augment de la supervivència dels pacients amb metàstasi per CP. Es tracta del diclorur de ràdio-223. En l’assaig ALSYMPCA es van incloure 921 pacients amb CP resistent al tractament hormonal i amb metàstasis òssies. En l’estudi es va comparar aquest radiofàrmac contra placebo. La supervivència del primer grup va ser 3,6 mesos de mitjana superior al grup placebo. També va disminuir significativament el risc de nou problema ossi. La qualitat de vida dels pacients del grup tractat amb el radiofàrmac també va millorar, com es va constatar mitjançant diversos qüestionaris.Segons la National Comprehensive Cancer Network (NCCN) el diclorur de ràdio-223 és una opció de primera línia per al tractament de pacients amb CP resistents a la castració i amb metàstasis òssies simptomàtiques, sense metàstasi en vísceres. També l’European Association of Urology (UEA) el recomana en pacients no candidats al tractament amb docetaxel o després de la falta d’eficàcia d’aquest agent quimioteràpic.

Per descomptat que aquest radiofàrmac, com tots els radiofàrmacs, s’ha d’administrar per personal especialitzat i autoritzat, dins de l’ambient adequat hospitalari. S’aplica setmanalment, per quatre vegades.