Precisión Medicine (Medicina de precisión)

El cáncer es una enfermedad muy antigua, que ha sido tratada según los conceptos y los medios habidos en cada época. Desde nuestro punto de vista el concepto de precisión en su enfoque arranca con el gran cirujano francés ya fallecido, Pierre Denoix. Porque a él se deben las primeras clasificaciones (TNM) en la que se categorizaba la enfermedad según el tamaño del tumor (T), la presencia o ausencia de ganglios afectados (N) y la de enfermedad a distancia (M). El TNM se estableció como un lenguaje universal imprescindible para definir los tratamientos y seguir a los pacientes. Luego surgieron otros avances tecnológicos, que fueron añadiendo “precisión” a la precisión. Especialmente en cáncer de mama (con la detección de pacientes con expresión del HER2 neu que confería especial gravedad a su pronóstico, hasta la producción del trastuzumab, que lo bloquea). También es el caso de la leucemia mieloide crónica, en la que un inhibidor selectivo de un gene de fusión, Bcr-Abl, el imatinib, cambió radicalmente el pronóstico de esta enfermedad. En ambos caso, mediante tratamientos muy selectivos.

En la actualidad el objetivo es la Medicina de precisión, de un modo especial en oncología, aunque el concepto es válido, en general, para la Medicina. Pero, ¿podemos definir para el gran público este concepto, la Precisión Medicine? No solo podemos sino que debemos, puesto que muchos pacientes y sus familiares oyen estas palabras y no acaban, lógicamente, de entenderlas del todo. Porque, además, la comunidad oncológica lo utiliza para dirigirse a diversos aproximaciones al problema del cáncer: medicina personalizada, terapia dirigida a un blanco (targeted therapy), inmunoterapia y genómica, todos ellos, Medicina de precisión.

Creemos que el doctor Clitford A. Hudis acierta cuando destaca la importancia de llegar a un acuerdo en la definición de la Precision Medicine (PM, aquí, a partir de ahora). Como uno de los representantes de ASC0 (American Society of Clinical Oncology), expone que la PM no puede ser solo el innovador tratamiento para unos pocos sino que debe referirse a proporcionar la atención a toda la sociedad, aplicado de una manera personal o individualizada. A su vez, el doctor Jhonson, también de ASCO, está de acuerdo con Hudis : La PM es una estrategia emergente para la prevención y el tratamiento que tiene en cuenta la variabilidad individual de genes, ambiente y estilos de vida de cada persona. Conduciremos el progreso de una manera verdaderamente personalizada, considerando la dotación genética única de cada persona, su ambiente y estilos de vida, para prevenir el cáncer en pacientes de alto riesgo y, cuando no sea posible, llegar a un diagnóstico precoz y tratarlo efectivamente.

Todo el mundo está de acuerdo en que uno de los mayores desafíos para desarrollar la PM reside en los test genómicos, como se hacen, la interpretación de los resultados y como se comparten entre profesionales los datos genómicos. El doctor Robert Califf cree que el objetivo actual de la PM es movernos hacia un sistema más racional basado en la evidencia. La comunidad oncológica debe trabajar juntos y de un modo muy transparente. El doctor Lincoln D. Madauld, analizando datos opina que pacientes que recibieron PM tuvieron una supervivencia libre de enfermedad más prolongada que las que no la recibieron.

No obstante, el doctor George Sledge, del Stanford Cancer Center, en California, hace una observaciones también muy interesantes. En efecto, Sledge dice que, en realidad, la PM es una vieja historia en el terreno del cáncer de mama, concepto que ha sido muy importante en el manejo de esta enfermedad. La PM es real, añade, y ha sido el mayor conductor del éxito en oncología en décadas recientes. Pero ahora estamos ante en una etapa de gran progreso tecnológico, hasta ahora con gran costo económico. Pero que, en cinco años, verá como los tests genómicos bajan dramáticamente de precio.

A través de los llamados “omic testing” (genómicos -como los genes alterados influyen en el desarrollo del cáncer en cada individuo-, proteomics -cambios en las proteínas-, metabolomics -estudio de los resultados del metabolismo o metabolitos-, microbiomics -anaĺisis de la carga microbiótica-,) se obtendrá como resultado unas alteraciones individuales y específicas identificables y sobre las que se pueda actuar, es decir, accionables.

En la actualidad, diversos ensayos clínicos, con intención terapéutica, están valorando estas tecnologías que nos dan perfiles nuevos de los pacientes. El más importante de estos ensayos es el conocido con el nombre de NCI MATCH (Nacional Cancer Institute Molecular Análisis para la elección terapéutica), que ya lleva estudiados a miles de pacientes. Son, todos ellos, pacientes avanzados, resistentes a los tratamientos habituales. En el ensayo, se dividen a los pacientes en dos grupos: a) Reciben los tratamientos habituales sin tener en cuenta las mutaciones geneticas observadas y b) reciben tratamientos definidos por su presunta capacidad para actuar sobre las mutaciones o amplificaciones de genes detectadas en el estudio previo. En este grupo se incluyen diversos tratamientos, tal es la diversidad de las mutaciones genéticas en los pacientes.

Los resultados actuales son prometedores. Pero algunos autores ya se rasgan las vestiduras y proclaman que la PM no sirve. Así, el doctor Vinay Prasad dice que la PM no ha sido eficaz hasta ahora y que quizás nunca lo será. Para ello analiza los resultados de los actuales ensayos, pero no menciona los espectaculares éxitos de trastuzumab en cáncer de mama o de imatinib en la leucemia mieloide crónica. Discrepamos de Prasad: hay que dar tiempo al tiempo. La ciencia objetiva y auténtica basada en la evidencia avanza lentamente. ¿Cuantos años estuvieron investigando Veronesi y Fisher para demostrar que la tumorectomía más radioterapia era tan eficaz, y mucho menos traumatizante, que la mastectomía?.

Por otra parte, la PM avanza enormemente en el tema de la individualización diagnóstica y pronóstica. Distingamos, en primer lugar, entre “Genética” y “Genómica”.La Genética identifica genes específicos responsables de las tendencias heredadas de los humanos, como puede ser el riesgo a padecer determinados cánceres. Genómica, en cambio, busca como grupos de genes interaccionan entre sí. Un test genómico puede ayudar a determinar la agresividad potencial de un tumor, lo que ayuda a decidir, entre tratamientos, el más apropiado. Cada cáncer es diferente y los tratamientos deben individualizarse. La Genómica proporciona una información esencial, única sobre las características individuales de cada cáncer.

La PM avanza lentamente en hallar tratamientos que bloqueen genes específicos pero lo hace más deprisa en ayudar a caracterizar cada tumor individual. Esperemos que ambos progresos se vayan haciendo paralelos.