El páncreas es una glándula alargada, situada al nivel de la primera vértebra de la columna lumbar y se extiende en sentido transversal desde el duodeno (una porción del intestino) hasta el bazo.
La función del páncreas es doble:
- Función exocrina: produce el jugo pancreático, de importancia fundamental para la digestión de los alimentos.
- Función endocrina: producción de diversas hormonas. Aquí consideraremos el cáncer de páncreas exocrino.
El cáncer de páncreas (CP) es el 10 cáncer en incidencia en Europa y el 8% causa de muerte por cáncer. Su incidencia es del 2,6% en ambos sexos.
EPIDEMIOLOGÍA DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
El cáncer de páncreas es más frecuente en las 6ª y 7ª décadas de la vida, con predominio en el sexo masculino (1,5/1). Su incidencia es mayor entre personas de raza negra que blanca.
La supervivencia del conjunto de pacientes con cáncer pancreático a los 5 años es del 5% de pacientes. En los casos de diagnóstico muy precoz puede alcanzar porcentajes de curación del 20-25%.
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
Este tipo de cáncer es más frecuente en fumadores que en no fumadores. Los fumadores de más de 20 cigarrillos/día tienen dos veces más riesgo de padecerlo.
Se ha detectado una predisposición genética en familias con un familiar de primer grado afectado de CP. En individuos de estas familias el riesgo de desarrollar cáncer de páncreas aumenta 18 veces.
El cáncer pancreático se asocia a diversos síndromes genéticos entre los que se encuentran los siguientes: síndrome de la pancreatitis hereditaria, cáncer colo-rectal no polipoide hereditario, expresión hereditaria de BCR2, relacionado con cánceres de mama y de ovario, y el síndrome de Peutz-Jeghers.
PATOLOGÍA
El páncreas se divide en tres porciones, cabeza, cuerpo y cola. El 75% de cáncer de páncreas se producen en cabeza de páncreas y el resto entre cuerpo y cola. El 90% son adenocarcinomas ductales infiltrantes. El restante 10% está constituido por carcinomas celulares acinares y pancreatoblastoma (propios de la infancia < Macroscópicamente (a simple vista) se trata de pequeños tumores rodeados de extensas áreas de pancreatitis (inflamación).
¿CUÁLES SON LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL CÁNCER DE PÁNCREAS?
Prácticamente no hay diagnóstico precoz del cáncer de páncreas. Este tipo de cáncer produce dolor, pérdida de peso, alteraciones psíquicas, diabetes (su aparición en una persona no diabética puede ser la primera manifestación de CP), alteraciones del ritmo intestinal.
En los cáncer de páncreas de cuerpo y cola el dolor es la manifestación predominante, en forma de dolores en epigastrio (por encima del ombligo) o dorsolumbalgias (dolores en la región dorsal baja o en la lumbar). Los dolores pueden comportar alteraciones psíquicas. Al ser estos síntomas muy inespecíficos puede hacer que el diagnóstico se retrase meses.
El 90% de pacientes con CP en la cabeza del páncreas desarrollan ictericia (el paciente se va poniendo amarillo).
La pancreatitis (inflamación del páncreas) puede también ser la primera manifestación de un CP, de modo especial en personas de edad avanzada sin cálculos biliares ni alcoholismo.
DIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PÁNCREAS
La TAC facilita la objetivación de una masa tumoral en el páncreas y ayuda a establecer si se trata de un caso quirúrgico (resecable) o no. También permite valorar el estado de los grandes vasos adyacentes al páncreas, que pueden estar invadidos por el tumor o con trombosis secundaria.
La TAC también permite descartar metástasis en el hígado o a distancia, afectación de ganglios de alrededor del páncreas (peripancreáticos) o de ganglios regionales, invasión de estructuras en el retroperitoneo y extensión dentro del peritoneo. Todo ello es esencial tanto para la sospecha diagnóstica de cáncer de páncreas como para evaluar su extensión y decidir si el caso es o no quirúrgico. La colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica y la colangio-pancreatografía con resonancia magnética proporcionan informaciones adicionales my útiles.
Los marcadores tumorales, el más utilizado es el CA 19.9, son de limitado valor en cuanto no son específicos del CP. No obstante, el diagnóstico definitivo precisa de la biopsia.
DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN
La mayoría de veces se realiza el estudio de la extensión durante la intervención quirúrgica por lo que muchas veces la cuestión, antes de la cirugía, se establece entre considerar si el caso es o no quirúrgico (resecable). Por ello, antes de la descripción del TNM y estadios, se exponen los criterios fundamentales para decidir la resecabilidad o no de un paciente determinado sobre la base de las exploraciones no quirúrgicas tomado de S. Cascinu y S. Jelic, en las recomendaciones para cáncer de páncreas de la European Society of Medical Oncology (2009). Es el siguiente:
Tumor considerado resecable:
El cáncer parece estar confinado aún en el páncreas y el cirujano piensa que podrá extirpar todo el tumor.
Localmente avanzado, no resecable:
Hay demasiado tejido canceroso en las cercanías de los vasos sanguíneos o el tumor se ha extendido más allá del páncreas para permitir su extirpación total, aunque no se ha extendido a órganos distantes. La cirugía solo puede realizarse para paliar síntomas o problemas tales como la obstrucción del conducto biliar o del tracto intestinal.
Casos con metástasis. Se ha identificado la extensión a órganos a distancia y la cirugía solo puede practicarse para paliar síntomas o problemas (como en la situación anterior).
A continuación, ofrecemos la clasificación de enero de 2018 de la AJCC, para los CM exocrinos. Es una clasificación patológica, es decir, establecida cuando ya se tienen en la mano tanto los datos clínicos como los resultantes del estudio de los hallazgos pos-quirúrgicos, siempre que haya sido posible la cirugía.
*Cifras indicativas tomadas en parte de la American Cancer Society
| Etapa | TNM agrupado | Detalles de la etapa |
| 0 | Tis | El tumor está localizado en las capas superiores de células del conducto pancreático, no ha invadido los tejidos más profundos y no se ha extendido más allá del páncreas (NO,M0). Es el llamado carcinoma in situ (Tis). |
| N0 | ||
| MO | ||
| IA | T1,N0,M0 | CP localizado en páncreas, diámetro mayor no superior a 2 centímetros (T1), no a los ganglios (N0) ni a distancia (M0). |
| IB | T2,N0,M0 | CP localizado en páncreas que mide entre 2 y 4 centímetros (T2) que no afecta ganglios linfáticos (N0), ni a distancia (M0). |
| IIA | T3,N0,M0 | CP localizado en páncreas y que mide más de 4 cm (T3). No afecta ganglios (N0) ni a distancia (M0). |
| IIB | T1,N1,M0 | CP localizado en páncreas, no mide más de 2 cm pero extendido hasta 3 ganglios linfáticos adyacentes (N1). No afectación a distancia (M0). |
| T2,N1,M0 | CP localizado en páncreas, mide más de 2 cm pero no más de 4, afecta a más de 3 ganglios (N1). No hay afectación a distancia (M0). | |
| T3,N1,M0 | CP localizado en páncreas, que mide más de 5 centímetros (T3). Invade un máximo de 3 ganglios (N1) pero no se ha propagado a distancia (M0). | |
| III | T1,N2,M0 | CP localizado en páncreas hasta 2 centímetros de diámetro mayor pero invade 4 o más ganglios. No hay afectación a distancia (M0). |
| T2,N2,M0 | CP localizado en páncreas, que mide más de 2 centímetros pero no más de 4 (T2). Afecta a 4 o más ganglios linfáticos adyacentes (N2) pero sin afectación a distancia (M0). | |
| T3,N2,M0 | CP localizado en páncreas que mide más de 4 centímetros en su diàmetro mayor (T3), invade 4 o más ganglios adyacentes (N2) pero no hay afectación a distancia (M0). | |
| T4, cualquier N, M0 | CP que se extiende fuera del páncreas y afecta arterias y venas importantes adyacentes (T4). Puede o no haber afectación de ganglios ( cualquier N ) pero no hay extensión a distancia (M0). | |
| IV | M1 | CP extendido a órganos distantes |
Supervivencia según etapa del cáncer de páncreas a los 5 años del diagnóstico
*Cifras indicativas tomadas en parte de la American Cancer Society
| Etapa | % |
| IA | 14 |
| IB | 12 |
| IIA | 7 |
| IIB | 5 |
| III | 3 |
| IV | 1 |
Esta clasificación, basada en datos previos a la cirugía es muy útil para planificar en cada caso la estrategia a seguir. A continuación ofrecemos la clasificación TNM y en estadios del CP:
Tratamiento del cáncer de páncreas
El objetivo es doble, por una parte si la enfermedad es resecable, debe extirparse (estadios I y algunos II). Si no es extirpable, la cirugía paliativa puede aliviar muchos problemas.
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ESTADIOS I
El tratamiento consiste en la extirpación radical del páncreas. Algunos estudios apuntan a un beneficio de quimioterapia posotoperatoria (5-Fluoruracilo o gemcitabina), o bien la asociación de radioterapia con quimioterapia. Pero su eficacia no está bien establecida.
-
ESTADIOS II A
Si el tumor es resecable se practica la misma intervención que en estadios I. Pero muchos pacientes tienen cánceres ya irresecables. En estos últimos casos se practica cirugía paliativa (para prevenir la obstrucción biliar y/o la intestinal). Puede aplicarse quimioterapia o radioquimioterapia según lo dicho para el estadio I.
-
ESTADIOS IIB y III
La mayoría son irresecables. Se aplica gemcitabina y si a los 3 meses la enfermedad no ha progresado y el enfermo mantiene un buen estado general, se aplica radio-quimioterapia., con mejoría en la supervivencia. La aplicación primero de gemcitabina sola permite elegir los pacientes que pueden beneficiarse de radio-quimioterapia. Los que no responden a los tres meses de gemcitabina pasan a tratamiento paliativo no quirúrgico.
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ESTADIOS IV
Los resultados son muy pobres. Quizás lo más efectivo en este momento es quimioterapia con gemcitabina. Su combinación con otros fármacos no mejora sus resultados.
Avances en cáncer de páncreas
Una de las vías que se abren en cáncer de páncreas es la investigación genética. EL CP, como la inmensa mayoría de cánceres, pasa en su desarrollo por una serie de etapas, desde la célula o células iníciales hasta que la masa celular resultante tiene el suficiente volumen para que podamos diagnosticarlo. En CP se aceptan una serie de fases, denominadas PanIN, seguida del sufijo numeral según la misma. En conjunto formarían lo que entendemos por cáncer intraepitelial.
En PanIN 1 habría cambios en pocos genes. En las fases evolutivas siguientes (PanIN2 y PanIN3), aumentan los cambios genéticos y las células pancreáticas afectas presentan algunas anormalidades. El estudio de estas alteraciones permitirá probablemente, en personas de riesgo, desarrollar un diagnóstico más precoz de la situación precancerosa.
Otra vía de progreso se dedica a mejorar en lo posible los tratamientos. La clásica operación de Whipple es difícil, complicada y precisa de mucho tiempo. Para superarla, muchos centros especializados intentan la intervención mediante laparoscopia.
En radioterapia se ensaya la radioterapia intraoperatoria, es decir, en el mismo quirófano que ese está interviniendo al paciente.
En quimioterapia hay una gran actividad tratando de mejorar los resultados de la monoterapia (un solo medicamento) a la vez, como es el caso de la gemcitabina que se asocia a otros medicamentos anticancerosos. Y también se analizan otros medicamentos.
En cuanto a la terapia dirigida a blancos específicos en la célula cancerosa destacan los siguientes medicamentos:
- Medicamentos contra la formación de nuevos vasos sanguíneos esenciales para nutrir el tumor y, por tanto, facilitar su desarrollo. Entre ellos destaca el erlotinib, que inhibe el llamado factor de crecimiento epidérmico. Su ensaya asociado a gemcitabina.
- Medicamentos contra las células pluripotenciales del CP, las conocidas como células madre. Destaca el demcizumab. Estudios previos lo señalan como un posible destructor específico de tales células. Se le ensaya también asociado a quimioterapia.