Cáncer de colon y recto (CCR)

Es de las neoplasias malignas más frecuentes, afectando casi por un igual a ambos sexos. Es conocido desde antiguo, con primeras descripciones en el siglo XVII. Faget practicó en 1739 la primera resección perineal de recto y Reybard (en 1823), la primera resección de colon.

EPIDEMIOLOGÍA

Se presenta a partir de los 40 años y su incidencia aumenta progresivamente, con un pico de incidencia hacia los 67 y los 69 años.
La distribución sexual es equivalente, aunque las mujeres presentan, comparativamente, una mayor incidencia de cáncer de colon y los hombres de recto.

Existen diferencias en su distribución geográfica, con mayor incidencia en los países de habla inglesa. Por el contrario, es menos frecuente en el Sur de Europa, México, Centro y Sudamérica.

La supervivencia global a los 5 años del diagnóstico es del 45%. Este dato varía mucho según el estadio de la enfermedad (véase más abajo, donde junto a la descripción de estos se proporciona el pronóstico).

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

Se han destacado los siguientes:

1. Desde el punto de vista del individuo, debe tenerse en cuenta la dieta, ya que muchos estudios sugieren que el exceso de alimentos con alto contenido en grasas de origen animal, es un factor de riesgo a evitar mediante una dieta rica en vegetales y pobre en grasas animales.También cabe destacar la falta de ejercicio físico, que es otro factor de riesgo.
2. Factores hereditarios. Hay diversas situaciones hereditarias que predisponen a estos cánceres.Señalemos las personas con una historia familiar sugiriendo casos de CCR. Estas personas deben ser aconsejadas para recibir consejo genético y estudios genéticos para conocer su real predisposición. Además, las personas con un familiar de primer grado con CCR diagnosticado después de los 50 años, aumentan 2-3 veces su riesgo de padecerlo a su vez. Si los familiares de primer grado son dos o más con CCR, a cualquier edad, o un familiar de primer grado con CCR antes de los 50 años, tienen un riesgo 4-6 veces superior de desarrollar CCR. A estas personas se les recomienda que, 5-10 años antes de la edad en que su o sus familiares fueron diagnosticados con CCR, se les practique una colonoscopia cada 3-5 años, para facilitar el diagnóstico precoz en caso de estar afectados.En segundo lugar, hay cuadros patológicos familiares que predisponen al CCR. Señalemos la poliposis múltiple (caracterizada por la presencia de múltiples pólipos en colon y recto; a partir de estos se desarrollan CCRs, con frecuencia múltiples). Familias con esta alteración deben practicarse estudios sistemáticos. Si se observan pólipos sospechosos, deben extirparse (polipectomía).Otro cuadro semejante es el llamado síndrome de Gardner, caracterizado por la asociación de múltiples pólipos en colon y recto con tumores de los tejidos de sostén (miomas-útero; osteomas-huesos; lipomas-tejidos grasos). Los pólipos tienden a convertirse en CCRs.
3. Factores predisponentes. Destaquemos en primer lugar la colitis ulcerosa, inflamación crónica del colon durante mucho tiempo. Predispone a CCR en el 35% de personas que la padecen.En segundo lugar, los pólipos vellosos. El riesgo de que se transformen en CCR depende de su tamaño. Los de un diámetro superior a 1,5 cm. se transforman en el 6% de personas que los presentan.

PATOLOGÍA

Más del 95% son adenocarcinomas (que se desarrollan en las glándulas situadas en el interior de colon y recto). Otros tumores son carcinoide, sarcoma y linfoma.

La evolución del CCR se inicia en una etapa de transición a la malignidad, una fase de desarrollo local no invasora, invasión de ganglios cercanos, invasión de órganos adyacentes, invasión ganglionar a distancia e invasión de órganos a distancia.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Los CCRs se desarrollan lentamente, durante años. Es por ello que debe intensificarse su diagnóstico precoz. Al respecto hay dos situaciones distintas:

1. Personas con antecedentes predisponentes, como las situaciones que hemos señalado. En este caso, el médico individualiza a cada persona, valora su riesgo y la somete a alguna o algunas de las pruebas que describimos más abajo.
2. En las personas sin predisposición conocida, se recomienda a partir de los 50 años empezar con estas pruebas de diagnóstico precoz.

Las pruebas efectivas son las siguientes:

• Estudio de sangre oculta en heces. Para realizarla la persona debe someterse a una dieta de 48 horas al menos sin carne ni alimento alguno que contenga sangre. Por otra parte, personas con hemorroides es fácil que pierdan un poco de sangre por las heces sin que tengan adenomas ni CCR.
  Téngase en cuenta que los vasos que conducen la sangre en la superficie de los adenomas de colon y recto son muy frágiles, con lo que, al pasar las heces se rompen con facilidad. Esta sangre puede recogerse mediante este test. La presencia de sangre en las heces no es diagnóstica de CCR pero es sospechosa y debe procederse a pruebas diagnósticas más específicas.
• Sigmoidoscopia. Se realiza mediante un tubo flexible que se introduce en el recto y llega a la porción inferior del colon.
• Colonoscopia. Se usa un tubo largo, flexible, que permite ver prácticamente todo el colon. También se introduce por el recto. Es la mejor prueba diagnóstica pero muchas personas, por diversas razones, rechazan esta prueba. Como se verá más abajo, una reciente prueba, determinación de la proteína CD24, puede ayudar a seleccionar las personas que realmente precisan que les realice una colonoscopia.
• Enema opaco. Se administra a la persona un enema con sulfato de bario que permite la visualización del colon a Rx.
• La cápsula M2A. Es una cápsula de 2,6 cm. de longitud y 1,1 de diámetro, equipada con una cámara, dos lámparas, un radiotransmisor y batería para 8 horas. Es muy lisa, para que el paciente pueda ingerirla con un sorbo de agua. Recorre el aparato digestivo, haciendo fotos a un ritmo de dos imágenes por segundo. Durante las ocho horas que duran las baterías, las imágenes se transmiten por radiondas a una grabadora que el paciente lleva en la cintura. Una vez terminada la grabación, el paciente defeca la cápsula (totalmente desechable) y el médico recupera el disco con las imágenes. Es un gran avance tecnológico en los métodos para examinar el tubo digestivo. Si bien es muy útil en zonas donde no llega la colonoscopia (intestino delgado) no es mejor en aquellas localizaciones de colon y recto ya vistas por la colonoscopia.

La doctora Kraus y colaboradores, de la Universidad de TelAviv ha detectado una proteína, la CD24, que se produce precozmente cuando se inicia la transformación de un pólipo intestinal hacia cáncer o en la stapas iniciales del desarrollo del cáncer de colon o recto. La detección de los niveles de CD24 permitirá posiblemente seleccionar las personas que precisan (CD24 elevada en sangre) o no (CD no elevada) una colonoscopia.

RECOMENDACIONES PARA EL DIAGNÓSTICO PRECOZ DEL CCR

Tomamos las siguientes recomendaciones de la American Cancer Society, para personas de más de 50 años y sin factores especiales de riesgo.
-La mejor opción, realizarse un test de sangre oculta en heces una vez al año y cada 5 años una sigmoidoscopia flexible.
-Otra buena opción es practicarse una colonoscopia cada 10 años o un enema opaco cada 5 años.

PREVENCIÓN QUÍMICA

Pretende bloquear en las células la acción de las sustancias llamadas carcinógenos (capaces de estimular o producir un cáncer) antes de que este, el cáncer, aparezca.

Hay algunas sustancias efectivas para prevenir el CCR. Las más efectivas se encuentran en el grupo de los antiinflamatorios no esteroideos. Entre estos destacan aspirina, cuyo uso prolongado disminuye la incidencia de CCR y sulindac, que consigue disminuir el tamaño de pólipos del intestino grueso en personas con poliposiposis familiar adenomatosa.

Las personas con riesgo de CCR deben siempre consultar con su médico sobre el posible uso e indicación de estos fármacos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hay pocos síntomas precoces y pueden transcurrir varios meses desde su inicio y diagnóstico. La anemia es a veces precoz, por la pérdida crónica repetida de sangre por las heces.

La clínica fundamental está constituida por dolor abdominal, cambios en el hábito intestinal (por ejemplo, personas que aprecian un estreñimiento pertinaz que antes no tenían), hemorragia y palpación de masa en el abdomen.

DIAGNÓSTICO

1. Biopsia. Cuando a través de sigmoidoscopia o colonoscopia, se aprecia una lesión sospechosa, se extirpa para estudiarla al microscopio. Si se trata de uno o varios pólipos sospechosos, se intenta extirparlos totalmente.
2. Analítica. Es la usual, con hemograma completo, plaquetas, pruebas hepáticas y renales.
3. CEA (antígeno carcinoembrionario). Forma parte de la analítica de rutina ante la sospecha o confirmación de un CCR. El CEA es una sustancia producida por las células de la mayoría de CCRs.
   Su determinación sirve tanto para orientar una sospecha diagnóstica, como confirmar un diagnóstico y, muy en especial, en el seguimiento posterior de los pacientes. Su elevación, cuando era normal, indica casi con seguridad una recidiva. Por ello es vital que el CEA se determine ya de entrada, cuando no se ha extirpado el tumor, establecer si es o no positivo, su cantidad y luego seguirlo practicando regularmente en la evolución del paciente.
4. Se practican pruebas complementarias, como TAC o ecografía abdominales, para valorar la presencia o no de metástasis.

ESTADIOS

Para establecer la cantidad de CCR (estadios o TNM) se utiliza la clasificación TNM, que se agrupa en estadios.
La dimensión T la establece el patólogo según las capas anatómicas del intestino invadidas por el CCR.
Capas del intestino. Son cinco (descritas desde la más interna a la más externa):

1. Mucosa.
2. Muscularis mucosae: pequeña capa de músculo situada por debajo de la mucosa.
3. Submucosa: tejido conectivo (de sostén) situado después de la anterior.
4. Muscularis propia: gruesa capa muscular básica para el avance del contenido intestinal.
5. Serosa: capa de revestimiento de la mayor parte del intestino. A continuación se encuentra la grasa exterior y los ganglios linfáticos.

BREVE HISTORIA DE LA CLASIFICACIÓN EN ESTADIOS DEL CCR

En 1930, Dukes revisó los casos de cáncer de recto del St. Marks Hospital, clasificados según la profundidad de su penetración en la pared intestinal. Los clasificó en A (tumor situado en la pared del intestino), B (el tumor se había extendido por continuidad directa a los tejidos de alrededor) y C (además de la afectación de la pared, había invasión de ganglios linfáticos). En 1932 Dukes realizó un nuevo estudio relacionando su clasificación con el pronóstico de los pacientes. Este estudio y los de otros autores demostraron que su clasificación tenía importancia pronóstica.

CLASIFICACIÓN PARA DETERMINAR LA EXTENSIÓN DEL CCR

La clasificación se da de acuerdo con la clasificación TNM y estadios de la AJCC de enero de 2018 es la siguiente:
Clasificación T: Tiene las siguientes posibilidades:

• Tis (o carcinoma in situ): el CCR más precoz. No ha pasado de la mucosa. No puede haber metástasis.
• T1: el CCR se ha extendido a mucosa y/o penetra en la submucosa. .
• T2: el CCR ha pasado a través de las capas anteriores y llega a la muscularis propia.
• T3: el CCR atraviesa completamente la muscularis propia y llega debajo de la serosa o de los tejidos pericólicos. T4: el CCR perfora el peritoneo visceral o invade tejidos y/o órganos vecinos.
• T4a: el CCR perfora la pared del colon o del recto pero no afecta tejidos u órganos vecinos; T4b: además está unido a otros órganos o tejidos próximos.

Clasificación N (ganglios): Tres modalidades:

• N0: los ganglios linfáticos no están afectados
• N1: el patólogo encuentra células de CCR en 1, 2 o 3 ganglios regionales.
• N2: el patólogo detecta células de CCR en  de 4 a 6  linfáticos linfáticos regionales. N2b: el patólogo detecta afectación de más de 7 ganglios.

Clasificación M (metástasis): Dos posibilidades:

• M0: no hay metástasis a distancia
• M1a: hay metástasis en un órgano pero no a partes distantes a través del perítoneo (revestimiento de la cavidad abdominal); M1b: hay metástasis en más de un órgano o en un grupo de ganglios distante pero no a través del perítoneo. M1c: metástasis a distancia a través del peritoneo.

Clasificación en estadios: Cinco posibilidades, con su correspondiente previsión pronostica a los 5 años del tratamiento:

• Estadio 0: Tis, N0, M0. Supervivencia normal.
• Estadio I: T1, N0, M0 (Supervivencia de más del 92% )
• Estadio IIa, T3, N0, M0 (Más del 80%);Estadio IIb,T4, N0, M0 (Más del 63%).
• Estadio IIIa T1-T2, N1 (de 1 a 3 ganglios afectados), M0-(supervivencia del 89%); Estadio IIIb T3-T4, N0, M0  (de 1 a 3 ganglios afectados), 69% de supervivencia; Estadio IIIc T1-T4,N1 ( 4 o más ganglios afectados), M0 (53% de supervivencia).
• M0 (42-64% de supervivencia); Estadio IIIc T1-T4, N1 (4 o más ganglios afectados), M0 (27-44% de supervivencia)
• Estadio IV: cualquier T, cualquier N, con M1, por ejemplo, en hígado o en pulmón, pero no en partes distantes del peritoneo capa de revestimiento de ella cavidad abdominal ( menos del 10% de supervivencia).
• Estadio IVb: afectación de más de un órgano o de un grupo de ganglios distantes pero no a través del peritoneo; Estadio Ivc; afectación a distancia a través del peritoneo. Supervivencia del 11%.

TRATAMIENTO

La mejor opción, si es posible, es la resección quirúrgica de la porción de intestino que corresponda según la extensión del proceso junto con los ganglios linfáticos. Los márgenes quirúrgicos deben estar libres de enfermedad. La resección laparoscopia es tan efectiva como la cirugía tradicional y con menos problemas postoperatorios. Otras modalidades efectivas son quimioterapia y radioterapia (esta solo en cáncer de recto).

CIRUGÍA

1. Colon. El tratamiento primario del adenocarcinoma de colon es la extirpación quirúrgica del segmento de intestino donde se ha desarrollado el tumor y de los ganglios linfáticos cercanos o regionales. Al menos deben extirparse 12 de estos ganglios. La extensión de la resección depende de la localización del tumor. Los tumores situados en el colon derecho son tratados por hemicolectomía derecha, los de colon transverso, hemicolectomía transversa y los del izquierdo, hemicolectomía izquierda. Los situados en colon sigmoide, pueden ser tratados por resección amplia de la sigma. Las secciones de colon no extirpadas se unen quirúrgicamente. Estas intervenciones no suelen causar grandes problemas digestivos aunque algunas personas acusan tendencia a la diarrea. En ocasiones se precisa practicar la llamada colostomía o ano artificial.
2. Recto. Se utilizan varios métodos de cirugía para extirpar los tumores situados en recto. Su indicación depende del estadio del tumor y de la distancia que está situado con respecto al ano.
   Los estadios más favorables (T1-2, NOMO) y algunos II (T3NOMO) se afrontan solo con cirugía, mediante un tratamiento local (microdisección endoscópica a través del ano) o mediante una resección mesorectal radical. En casos más avanzados (la mayoría de T3 or some T4) se aplica radioterapia (5grays -unidad de irradiación- diarios durante cinco días, la semana previa a la cirugía), para disminuir el riesgo de reproducción local. La radioterapia preoperatoria es menos tóxica y más efectiva que la radioterapia postoperatoria.
   En los casos aún más avanzados localmente, generalmente imposibles de extirpar (algunos T3 y los T4) se aplica la asociación de radioterapia y quimioterapia preoperatorias, generalmente 1,8 grays/día hasta alcanzar los 50 grays, con concomitante 5-fluoruracilo. A las 6-8 semanas de finalizada esta etapa terapéutica, se intenta la cirugía radical. Con las excepciones que se recogen a continuación no se recomienda, Postoperative radiotherapy plus chemotherapy is not recommended por su ineficacia el tratamiento postoperatorio: se consideran excepciones a esta aseveración aquellos pacientes con márgenes positivos en la circunferencia rectal, o con perforación en el área tumoral o en aquellos casos que se consideran de alto riesgo para la recidiva local si no se ha aplicado radioterapia preoperatoria. Igual como se indica para el cáncer de colon, puede aplicarse quimioterapia postoperatoria, aunque los estudios científicos al respecto no han demostrado igual eficacia.
3. Cirugía de las metástasis. Si un paciente tiene metástasis únicas o algunas en una misma localización, en hígado o pulmón, cabe su extirpación. En el caso de metástasis en el hígado se suele iniciar con tres meses de quimioterapia ( 5-Fluoruracilo+leucovorin+oxaliplatino, pauta conocida con las siglas “FOLFOX”) durante tres meses. Luego se practica la resección y se sigue de tres meses más con FOLFOX. Las metástasis pulmonares suelen ser abordadas quirúrgicamente de entrada. El objetivo es la resección total de las metástasis (con lo que consigue una supervivencia a los 5 años del 25 a 35% de pacientes. Las resecciones incompletas no mejoran el pronóstico.
   En el caso de metástasis hepáticas inextirpables de entrada, mediante quimioterapia como la citada puede conseguirse a veces que se hagan resecables. Es una decisión complicada en la que deben tenerse en cuenta todos los factores que concurren en el paciente (edad, estado general, número de metástasis, etc). Debe, pues, tomarse decisiones individuales.

RADIOTERAPIA

Tiene su mayor indicación en cáncer de recto, en estadios II o III, combinada con quimioterapia mejor que sola. Diversos estudios han demostrado un significativo aumento de la supervivencia de pacientes en estos estadios, tratados mediante cirugía-radioterapia-quimioterapia.
El medicamento más utilizado en esta combinación terapéutica es el 5-Fluoruracilo. Se suele asociar con leucovorin (ácido folínico) que aumenta su efectividad.

Cáncer de ano

Cáncer de colon

Cáncer colon, ano y recto