El retinoblastoma (RE) es el más frecuente de los tumores oculares.
Epidemiología
Su incidencia varía entre 1 cada caso cada 23.000/34.000 nacimientos vivos. La mayoría de RE se diagnostica durante los 3 primeros años de vida, por lo que es muy probable que ya estuvieran presentes en el primer año de vida. A partir de los 5 años sólo se diagnostican el 5% de RE, A partir de los 6 años el RE es excepcional. Es más frecuente y grave en la raza blanca que la negra.
El RE bilateral se diagnostica más pronto, muchas veces en el primer año de vida.
Causas y factores de riesgo
Destacan los siguientes:
a) Entre el 5-10% de casos de RE son de tipo hereditario. Los RE hereditarios son con más frecuencias bilaterales que los RE no hereditarios.
b) Los restantes casos son no hereditarios. No se conocen factores causales en estos.
Patología
El RE se origina en la retina, en su porción posterior y está compuesto de células indiferenciadas. El RE invade el globo ocular. Su crecimiento hacia atrás da lugar a extensión a través del nervio óptico, con posibles metástasis a meninges y cerebro. Por vía sanguínea puede dar metástasis en esqueleto, pulmones e hígado.
Diagnóstico precoz y prevención
Depende de la capacidad de observación de los familiares y de la interpretación del llamado “reflejo blanco” (leucocoria) por parte del médico.
Existen unas normas a tener en cuenta:
a) Un tema que merece consejo médico es el del riesgo de los pacientes de RE supervivientes, de trasmitirlo a sus descendientes. Hay varias posibilidades: si el RE no era hereditario y afectaba un solo ojo, el riesgo de transmisión es del 8%; si era esporádico y bilateral, la probabilidad es del 50%, igual que si era hereditario.
b) El riesgo para los descendientes de los hermanos de un paciente con RE es menor del 1%.
c) Si en una familia ha habido varios casos de RE, los descendientes de individuos afectos presentan del 40 al 80% de probabilidad de desarrollar RE, mientras que en los hijos de miembros familiares no afectos es del 5 al 20%.
Algunos autores aconsejan a los supervivientes de RE que no tengan hijos.
Manifestaciones clínicas
El signo más frecuente es el emblanquecimiento de la pupila o reflejo blanco. Otras veces llama la atención la disminución de la agudeza visual, el estrabismo o el glaucoma (aumento de presión del líquido ocular).
Diagnóstico
Aparte de la inspección externa, se precisa el examen oftalmológico.
El ecograma, por medio de ultrasonografía es útil para delimitar el tumor aunque la TAC es más precisa, tanto para definir los límites del tumor como valorar su extensión.
La radiología simple permite objetivar la presencia de calcificaciones intraoculares que, de evidenciarse, son casi exclusivas del RE.
De entrada, no se practica biopsia, para evitar la diseminación del RE. Se examina cuidadosamente el ojo contralateral, para descartar la bilateralidad.
Si hay sospecha de metástasis se realizan las exploraciones adecuadas (TAC cerebral, analítica general, etc).
Diagnóstico de extensión
No hay una clasificación mundialmente aceptada. Durante mucho tiempo se ha utilizado la de Reese-Ellsworth, basada en la extensión del tumor y su localización anatómica, con la visión después del tratamiento (como opuesta a la supervivencia), pero no en las características patológicas.
En esta clasificación se estratifica el RE en grupo I (muy favorable), grupo II (favorable), grupo III (dudoso), IV (desfavorable) y V (muy desfavorable).
Probablemente es más útil la clasificación del St. Jude Childre´s Research Hospital, que aquí damos reducida: I: RE unifocal o multifocal conginado a la retina de un ojo. II: RE unifocal o multifocal, confinado a un globo ocular. III: Extensión estraocular (regional) del RE. IV: Metástasis a distancia.
No obstante, de cara al tratamiento, el RE es clasificado en intraocular o extraocular.
Tratamiento
El tratamiento del RE es complejo y debe individualizarse para cada paciente. Requiere un equipo compuesto por el oftalmólogo, el radioterapeuta y el oncólogo pediatra.
El objetivo es triple: salvar la vida del paciente, conservar una visión útil y minimizar los problemas estéticos. La elección del primer tratamiento depende de tres parámetros: a) Examen ocular; b) valoración de la afectación del sistema nervioso central y c) establecer la extensión de la enfermedad (metástasis).
Modalidades de tratamiento
1. Enucleación, extirpación del globo ocular.
2. Radioterapia, mediante aparatos de megavoltaje (con electrones o fotones) y, más recientemente, con protones. Estos consiguen disminuir los efectos secundarios de la radioterapia convencional, puesto que pueden irradiar zonas muy pequeñas, evitando el daño en los tejidos normales adyacentes.
Una modalidad de radioterapia es la braquiterapia, mediante placas de material radioactivo, desarrolladas en 1930 para irradiar el RE. Se utiliza el radioisotopo iodo-125.
3. Fotocoagulación o terapia con láser o laserterapia. Son dos técnicas terapéuticas no-invasivas que destruyen tumores muy pequeños. Se utilizan solas o asociadas a radioterapia externa.
4. Crioterapia (terapia por el frío). Se puede utilizar en tumores de tamaño pequeño, localizados en la parte anterior del ojo. Se utiliza sola o asociada a radioterapia.
5. Quimioterapia. Se investiga para intentar reducir el volumen de tumores grandes (cito-reducción) y evitar los efectos a largo término de la radioterapia.
También se indica con buenos resultados en pacientes con metástasis.
Indicaciones del tratamiento
RE intraocular. (Supervivencia libre de enfermedad a los 5 años del diagnóstico de más del 90% de pacientes).
Hay dos modalidades de presentación:
*RE intraocular unilateral. La mayoría son de gran tamaño y con pocas posibilidades de conservar una visión útil. En estos casos, el tratamiento consiste en la enucleación con prótesis y no se aplica radioterapia postoperatoria.
Para intentar conservar la visión, porque el tumor es más pequeño, deben valorarse otras opciones de tratamiento (radioterapia, fotocoagulación, crioterapia, termoterapia, reducción del tumor mediante quimioterapia y braquiterapia) en lugar de cirugía.
*RE intraocular bilateral. El tratamiento depende de la extensión en cada ojo del RE.
El RE suele estar más avanzado en un ojo que en el otro. Hasta ahora se procedía con la enucleación del más afectado y radioterapia u otra modalidad de las descritas en el segundo.
Pero, hoy en día, se investiga el efecto de la quimioterapia (con etoposido y carboplatino asociado o no a vincristina) para reducir la masa tumoral. De hecho, estas pautas quimioterápicas obtienen respuestas (completas o parciales) en el 85% de pacientes. La quimioterapia se combina con tratamiento hipertérmico (laser) local. Falta tiempo para comprobar los resultados a largo término.
RE extraocular (Supervivencia a los 5 años de menos del 10% de pacientes).
Una pequeña proporción de pacientes con RE tienen enfermedad extraocular,, extendida a bien a los tejidos blandos que rodean el ojo o al nervio óptico.
No hay una terapia claramente efectiva, por lo que los esfuerzos actuales se centran en intentar aumentar la pobre supervivencia que se viene obteniendo.
Se suele aplicar radioterapia sobre la órbita afecta (la irradiación se extiende a cráneo y conducto raquídeo cuando están afectadas las meninges), o quimioterapia dentro del líquido cefalorraquídeo, a través de punción lumbar. La quimioterapia que se usa en este caso es metotrexate, que se combina con arabinósido de citosina y corticoides.
También se investiga la quimioterapia sistémica después del tratamiento local, con vincristina-ciclofosfamida-adriamicina o carboplatino-ifosfamida-idarrubicina y etoposido o también dosis altas de quimioterapia con autotransplante.
RE recidivante o progresivo
El pronóstico depende del lugar donde recidiva y de la cantidad de tumor. Si es en el ojo y el tumor es pequeño, con otras modalidades de tratamiento local se puede conseguir un resultado bueno en cuanto a conservación de la visión y la supervivencia.
Si es en el ojo pero extensa, el pronóstico no es bueno para la visión pero puede conseguirse una buena supervivencia.
En estas situaciones, la quimioterapia con etoposido y carboplatino produce respuestas positivas en el 85% de pacientes.
Pero si la progresión es extraocular, el pronóstico es peor.
Cuando el RE se extiende posteriormente en el nervio óptico (grupo III), se practica enucleación con extirpación del nervio óptico necesario para evitar la recidiva y asegurar la supervivencia. Después se practica radioterapia.
Se ha intentado un tratamiento que controle el tumor pero preserve la visión, con irradiación externa, destrucción térmica (fotocoagulación) o destrucción por el frío (crioterapia) y quimioterapia.
El tratamiento con radioterapia es un tratamiento alternativo. Con esta modalidad se observa la recidiva (que obliga a la enucleación) en el 40% de tumores. Se practica mediante megavoltajes (con electrones o fotones), y, más recientemente, con protones o técnicas estereotácticas. Estas consiguen disminuir los efectos secundarios de la radioterapia convencional, puesto que pueden irradiar zonas muy pequeñas, evitando el daño en los tejidos normales adyacentes. Son tratamientos con buen porvenir, sobre todo intentando preservar una visión útil.
Como complicaciones de la radioterapia, se incluyen catarata, desarrollo deficiente de la órbita, enfermedad de la retina y aumento de segundos tumores en la zona donde se ha aplicado el tratamiento.
El RE es un tumor muy sensible a la quimioterapia. En el grupo IV, con metástasis, mediante carboplatino y etoposido (combinado con vincristina y adriamicina) se obtienen respuestas en el 85% de los pacientes, aunque también con reproducciones.
La fotocoagulación sólo está indicada en tumores de tamaño pequeño, tras una radioterapia insuficiente. Su mayor riesgo es la hemorragia o la exudación de la retina, así como facilitar a veces la diseminación del tumor extraocular. Pero ayuda a proporcionar un 80% de largos supervivientes.
La crioterapia se puede utilizar en tumores de tamaño pequeño, localizados en la parte anterior del ojo, con un 80% de control en pacientes no tratados previamente. En recidivas tras la radioterapia, la crioterapia contribuye a un control satisfactorio en el 56% de enfermos.
El RE bilateral depende del grado de afectación en cada ojo, cuyo tratamiento debe considerarse separada y conjuntamente, en cuanto a pronóstico y visión útil.
Evolución y complicaciones
Alrededor del 90% de pacientes con RE curan y desarrollan vidas normales.
La mayoría retienen un ojo con visión normal.
Los que tienen mayor riesgo son aquellos con RE bilateral o los RE familiares.
Estos niños con antecedentes familiares de RE suelen desarrollar con frecuencia un segundo cáncer (riesgo del 1%/año) y morir de este.
La radioterapia aumenta el riesgo de un segundo cáncer, así como la quimioterapia.
Otras complicaciones de la radioterapia externa son catarata y desarrollo deficiente de la órbita.