Se origina en células embrionarias (células que no han alcanzado la madurez adulta y conservan una gran capacidad de crecimiento y multiplicación), localizadas especialmente en los ganglios de tórax, región lumbar y de la médula de las glándulas suprarrenales (situadas encima de los riñones).
Epidemiología
Junto con el tumor de Wilms (véase más adelante) es el más frecuente en la infancia. Su incidencia es 1 de cada 100.000 niños de hasta 4 años de edad y de 4/100.000 niños de 5 a 9 años.
No hay diferencias de incidencia en cuanto a sexo, pero sí en relación con la edad. Aparte del dato mencionado, la mitad de casos se presentan antes de los 2 años, con el 21% apareciendo antes y el 79% después del año de edad. Constituye una rareza su diagnóstico después de los 12 años.
Causas y factores de riesgo
En la mayoría de casos son desconocidas. A veces se han observado alteraciones en los cromosomas, pero no se ha demostrado la transmisión vía familiar de estas anormalidades. Un hecho de importancia pronostica es la amplificación de un proto-oncogén, el M-myc. El 80% de neuroblastomas con amplificación de este oncogen son muy indiferenciados y de crecimiento agresivo. Su presencia o ausencia ayuda (véase más adelante) a definir grupos de riesgo. Al aparecer tan precozmente, se ha pensado en la existencia de variables maternas o paternas, que estuvieran asociadas a un mayor riesgo de neuroblastoma. Se ha pensado también en factores inmunitarios, basados en las curaciones espontáneas de pacientes previamente diagnosticados de neuroblastoma. La maduración de neuroblastomas (malignos) a ganglioneuromas (benignos) es uno de los capítulos más sorprendentes de la Oncología. Ya en 1966 Everson y Cole relataron casos de regresiones espontáneas.
Patología
El neuroblastoma se compone de células que recuerdan al linfocito (leucocito), pero de mayor tamaño. Los neuroblastos (las células que proliferan en este tumor) se agrupan formando unas típicas rosetas.
La clasificación patológica de Shimida es la más usada. Clasifica los tumores en “favorables” o “desfavorables”. Como se verá más abajo, esta clasificación tiene valor pronóstico.
La localización porcentual del neuroblastoma es la siguiente:
Cabeza (2%), cuello (5%); tórax (13%); abdomen (55%); pelvis (4%); otros (21%).
Manifestaciones clínicas
La historia natural (sin tratamiento) es muy agresiva. El neuroblastoma tiene mucha agresividad local y se disemina a huesos e hígado principalmente.
Las manifestaciones clínicas dependen de la localización principal. Como sintomatología general se ha descrito pérdida de peso, cansancio, anemia, diarrea e hipertensión sanguínea.
Con frecuencia se acompaña de fiebre.
Si se localiza en el abdomen, pueden palparse masas tumorales.
En el neuroblastoma localizado en el tórax, se detectan manifestaciones neurológicas de compresión de la médula.
Diagnóstico
Se basa en el estudio de material obtenido por biopsia.
Otras veces se obtiene por la presencia de neuroblastos en la médula de los huesos y la de unas sustancias, llamadas catecolaminas, que son producidas por este tumor. Sus metabolitos se detectan en la orina. Los metabolitios más frecuentes son los ácidos vanilmandélico (VMA) y homovanílico (HVA).
En el 95% de pacientes con neuroblastoma se halla VMA, HVA o ambos.
El control de las catecolaminas en el neuroblastoma tiene, en esta enfermedad, un doble valor: diagnóstico y terapéutico (la regresión del tumor se acompaña de la disminución de dichos metabolitos en incluso de su normalización).
La determinación de la ferritina (que mide las reservas de hierro del organismo) y que en el neuroblastoma puede aumentar su nivel en la sangre, es otro factor pronóstico importante en esta enfermedad. El neuroblastoma produce también enolasa neuro-específica, cuyos niveles altos también son adversos en cuanto al pronóstico.
Diagnóstico de extensión
Hay varias clasificaciones pero en la actualidad se utiliza la denominada International Neuroblastoma Staging System, que es la siguiente:
Estadios
- Tumor limitado al órgano o estructura de origen; ha sido extirpado totalmente, con o sin enfermedad microscópica residual; se identifican ganglios no afectados microscópicamente.
2A. Tumor unilateral con resección incompleta; se identifican ganglios no afectados microscópicamente.
2B. Tumor unilateral con resección completa o incompleta, con ganglios del mismo lado afectados microscópicamente.
- Tumor que se extiende por contigüidad más allá de la línea media del cuerpo, con o sin afectación de ganglios regionales; o tumor unilateral pero con afectación de ganglios regionales contralaterales o tumor situado en la línea media con ganglios afectados en ambos lados.
- Tumor diseminado a hueso, médula ósea mielopoyética, hígado, ganglios a distancia y/u otros órganos (excepto los definidos en el siguiente estadio).
4S. Tumores definibles como estadios I o II con diseminación limitada a hígado, piel, y/o médula ósea mielopoyética.
Definición de grupos de riesgo y pronóstico
Hay tres grupos de riesgo, que ofrecemos con su pronóstico.
Bajo riesgo. Supervivencia entre el 80 y el 100% de casos, (sólo con cirugía):
*estadios I, estadios II (sin amplificación del oncogen N-myc y estadios 4S (también sin amplificación de n-myc).
Riesgo intermedio. Supervivencia de más del 80% de pacientes, con cirugía, quimioterapia convencional y radioterapia local:
*estadios III (sin amplificación del N-myc), sin elevación de ferritina o de enolasa neuro-específica; con ninguna o algunos neuroblastos en médula ósea y tejido patológico no agresivo o favorable.
*estadios IV, de menos de 1 año de edad, sin amplificación de N-myc, sin elevación de ferritina o de enolasa neuro-específica, con ninguno o pocos neuroblastos en médula ósea y patología favorable.
Riesgo alto. Supervivencia inferior al 10-15% con quimioterapia convencional cirugía y radioterapia local:
*estadios IV en niños de 1 año o más de edad.
*cualquier estadio clínico o edad con amplificación del oncogen N-myc.
Tratamiento
El tratamiento básico es la cirugía, siempre que esté indicada según el grupo de riesgo a que pertenezca el paciente.
La radioterapia se indica en pacientes con riesgo intermedio o alto. La irradiación local se usa frecuentemente para destruir la enfermedad residual en pacientes con riesgo elevado.
La quimioterapia, sola o asociada con las otras terapias, está indicada en los pacientes con riesgo intermedio o alto. Los medicamentos efectivos son los siguientes:
*ciclofosfamida, tiotepa, ifosfamida, cisplatino, carboplatino, iproplatino, adriamicina, teniposido, etoposido, vincristina y DTIC.
*Las combinaciones de estos citostáticos son más efectivas. Se consiguen respuestas en el 90% de pacientes (sumando las respuestas completas y las parciales) y una supervivencia del 40 al 50% a los 2 años, en casos de riesgo elevado.
*Las pautas de citostáticos más efectivas son: 1. Dosis altas con cisplatino o carboplatino asociado a etoposido. 2. Ciclofosfamida sola, también a dosis altas. 3. Asociación de ciclofosfamida o ifosfamida, cisplatino, etoposido y adriamicina.
Se establece el tratamiento según los tres grupos de riesgo:
Grado bajo
El tratamiento esencial es la cirugía, con extirpación del tumor, con lo que la mayoría curan.
La mayoría de estadios 4S (80%) curan espontáneamente o con un poco de quimioterapia.
Grado intermedio
Se tratan con cirugía, quimioterapia convencional y, si hace falta, radioterapia local.
Riesgo alto
El pobre pronóstico de estos pacientes ha llevado a aplicarles terapias más agresivas.
De entrada se les aplica quimioterapia intensiva, para intentar la remisión de la enfermedad, combinada con cirugía y radioterapia local, todo lo cual consigue la citorreducción (disminución de la masa tumoral) en la mayoría de casos. El porcentaje de curaciones oscila entre el 10 y el 40%.
Otro intento es el de aplicar quimioterapia a dosis muy altas (seguida o no de transplante de médula ósea mielopoyética), tras conseguir la citorreducción. De esta manera se consiguen supervivencias entre el 15 y el 40% a los cuatro años del tratamiento.