b) CÀNCER D’ESTÒMAC I TUMORS GASTROINTESTINALS DE L’ESTROMA
En aquest capítol oferim, en primer lloc, el clàssic càncer d’estómac o càncer gàstric. Després d’aquest, ens referirem a una nova modalitat de tumors, els gastrointestinals de l’estroma. El càncer gàstric és dels càncers més antigament coneguts. Un fet crida poderosament l’atenció, la intensa i persistent disminució de la seva incidència en molts països, sense explicació satisfactòria fins al moment per a aquest fenomen.
– EPIDEMIOLOGIA
Un dels fets més sorprenents de l’epidemiologia del càncer gàstric (CG) és la disminució progressiva de la seva incidència. En efecte, ha anat disminuint en els dos sexes en un 5% anual en els últims 25 anys.
Edat. La seva freqüència augmenta paral·lelament a l’edat. La majoria de casos es diagnostiquen entre 65 i 75 años.Sexo. Més freqüent en homes (1,5 / 1) Hi ha una gran varietat en la seva distribució geogràfica. Destaca la seva incidència a Orient, especialment al Japó i la Xina. La supervivència global als 5 anys del diagnòstic és del 20% de pacients.
– CAUSES I FACTORS DE RISC
Diversos fets suggereixen que es tracta d’un càncer degut, en part, a factors ambientals, entre els quals destacarien els hàbits alimentaris.
El cas més cridaner és el dels japonesos emigrants a països de l’Oest, quan canvien radicalment els seus hàbits alimentaris. Llavors, la seva incidència en càncer gàstric (CG) disminueix acusadament. Al Japó es consumeix molt peix cru i fumat. Aquest té un alt contingut en sals i nitrats, que augmenten el risc de CG.
El CG també s’associa amb l’anèmia perniciosa, gastritis atròfica i úlcera gàstrica, en aquests casos més en individus sotmesos a resecció de l’estómac. A aquesta li seguiria un augment de l’acidesa de l’estómac i canvis precancerosos. Els fumadors tenen més risc de CG que els no fumadors. La infecció per Helicobacter pylori és també un factor de risc. Entre els factors genètics acceptats com a factors de risc cal incloure càncer gàstric difús hereditari, la síndrome de Peuts-Jeghers, el càncer colo-rectal no polipoide hereditari i la poliposi adenomatosa familiar.
– PATOLOGIA
El 95% de CG són adenocarcinomes i el 5% restant, limfoma, leiomiosarcoma i altres sarcomes.
Si no és eradicat a temps, el CG s’estén per contigüitat al fetge, pàncrees, esòfag, vies biliars i còlon. La invasió a ganglis es fa als ganglis regionals. La disseminació pels vasos sanguinis preferent és a fetge, seguida de pulmó, esquelet i cervell.
– MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
Per detectar precoçment, han de realitzar-campanyes periòdiques d’informació pública i estudis endoscòpics en persones amb edats superiors als 40 anys.
Si no és així, les primeres manifestacions del CG són tan vagues que sovint confonen, enmig de símptomes de tipus crònic.
Els símptomes a tenir en compte són:
1. Molèsties abdominals progressives, pèrdua de gana i de pes, vòmits.
2. Dificultat a la deglució d’aliments, molèsties abdominals baixes.
3. Anèmia
4. Hematèmesi – hemorràgia digestiva- (10-15% de pacients).
5. L’exploració física sol ser negativa al principi de la malaltia. En estadis més avançats es pot palpar un fetge i / o ganglis augmentats de mida.
– DIAGNÒSTIC
Establerta la sospita, el pacient és estudiat mitjançant radiologia gàstrica o endoscòpia. Aquesta té l’avantatge de permetre l’observació directa d’una possible lesió.
Practicada la biòpsia, si és positiva, es passa al diagnòstic d’extensió, mitjançant una TAC de tòrax i abdomen.
Es practica analítica. Si el pacient refereix dolors ossis, se sol·licita una gammagrafia dels ossos. En els casos que es consideren en principi ressecables quirúrgicament es practica laparoscòpia amb o sense rentat peritoneal per descartar la presència de cèl·lules malignes (metàstasi).
– ESTADIS
S’utilitza de preferència la classificació TNM, que és la següent:
Tumor primari (T)
Tx. No es pot valorar la dimensió T
Tis. Carcinoma preinvasor.
T1. El tumor envaeix la làmina pròpia o submucosa.
T2. Envaeix la muscular pròpia o subserosa.
T3. El tumor penetra la serosa sense invasió de les estructures adjacents.
T4. Tumor que envaeix estructures adjacents.
Ganglis regionals (N)
Nx. No es poden valorar els ganglis.
N0. No hi ha metàstasi a ganglis limfàtics regionals.
N1. Hi ha afectació d’entre 1 i 6 ganglis.
N2. Invasió entre 7 i 15 ganglis.
N3. Afectació de més de 15 ganglis regionals.
Metàstasi (M)
Mx. No s’han pogut valorar.
M0. No hi ha metàstasi a distància.
M1. Hi ha metàstasi a distància.
– TRACTAMENT
1. DELS CASOS LOCALITZATS O localment avançats.
Billroth va practicar la primera gastrectomia (extirpació de tot l’estómac) en 1881. Des de llavors, és el tractament fonamental del CG. La cirurgia és l’única opció terapèutica realment curativa en CG i s’intenta en tots els pacients excepte en aquells amb metàstasi.
Cirurgia
La cirurgia és l’únic tractament amb capacitat potencial de curació del CG i per ella s’intenta en totes les situacions TNM excepte si hi ha metàstasi a distància. Abans de la cirurgia es sol practicar una laparoscòpia (inserció d’un tub a l’abdomen), que permet al cirurgià observar al mateix, valorar la resecabilidad, veure si hi ha metàstasi a fetge o en peritoneu. Tot això abans de la laparotomia, en la qual s’obre la cavitat abdominal.
Hi ha dues modalitats de gastrectomia (la indicació dependrà de la localització i extensió del tumor): total i subtotal. Pel que fa a l’extirpació de ganglis (limfadenectomia), hi ha dues modalitats: la limitadada els ganglis i l’estesa, en què a més s’extirpa la melsa (esplenectomia) i el pàncrees (pancreatotectomía sigui possible la segona modalitat de limfadenectomia o estesa produeix molts problemes associats a l’extirpació de la melsa (esplenectomia) ia l’extirpació del pàncrees (pancreatectomia), el que produeix moltes complicacions. Avui dia es recomana l’extirpació radical de ganglis regionals (entre 14 i 25) però sense esplenectomia ni pancreatectomia.
Quimioteràpia en relació amb la cirurgia dels casos localitzats
Per intentar millorar els pobres resultats de cirurgia sola en casos de CG localitzats s’han intentat estratègies combinades cirurgia-quimioteràpia. Són les següents:
1. Un estudi randomitzat realitzat al Regne Unit va demostrar que aplicar tres fàrmacs (epirubicina, cisplatí i 5-fluoruracilo continu, tres vegades abans de la intervenció i tres després, millorava la supervivència respecte a cirurgia sola. En efecte, la supervivència a els 5 anys del 23% de pacients passava a 36,3% si s’afegia aquesta pauta de quimioteràpia pre i postoperatòria.
2. Ràdio-Quimioteràpia. Un estudi nord-americà va observar que amb radioteràpia postoperatòria associada a quimioteràpia (abans i després de la radioteràpia) amb 5Fluoruracilo i àcid folínic millorava en un 15% la supervivència. Aquests resultats han estat molt acceptats en USA però poc a Europa, donada la important toxicitat secundària a la irradiació abdominal ia la quimioteràpia.
3. Quimioteràpia postoperatòria sola. Els bons resultats amb augment de la supervivència aconseguida al Japó no s’han confirmat a Europa ni als EUA.
2. DELS CASOS AVANÇATS (amb metàstasi)
Se sol aplicar quimioteràpia. S’ha basat fonamentalment en el 5-fluoruracilo combinat amb cisplatí. Es planteja la necessitat d’afegir un tercer fàrmac (epirubicina) per millorar la seva eficàcia. Aquesta pauta, coneguda per ECF és la més utilitzada amb alguns resultats positius.
En els casos resistents a aquesta pauta, no hi ha una segona opció estàndard que hagi mostrat efectivitat.
Altres fàrmacs amb alguna eficàcia són cisplatí, mitomicina C, etopòsid i adriamicina.
Més recentment, s’ha observat l’eficàcia del paclitaxel, irinotecan i fàrmacs semblants al 5-Fluouracilo però efectius administrats via oral, com el UFT, més efectiu quan es combina amb àcid folínic (leucovorin).
S’han aplicat diverses combinacions de fàrmacs, amb la intenció de millorar els resultats dels esmentats anteriorment, però els resultats no han estat molt millors
TUMORS GASTROINTESTINALS DE L’ESTROMA (GISTs)
Es tracta d’un grup de tumors molt poc freqüent (1-3% de tots els tumors gastrointestinals) que sol presentar-se en forma de petit nòdul especialment en estómac i en intestí prim, encara que poden trobar-se en qualsevol localització del tracte digestiu i fins i tot fora de ell. Abans se’ls denominava leiomioma o leiomiosarcomes gastrointestinals. Però més endavant el seu estudi va demostrar que no expressaven marcadors de múscul llis (actines i desmina) i sí que en canvi era gairebé constant l’expressió d’altres proteïnes com CD117 i en una alta proporció CD34. Però CD34 es troba en molts altres tumors fibroblásticos i endotelials de manera que la proteïna CD117 s’ha convertit en el marcador indispensable per al seu diagnòstic.
CD117 (també coneguda com c-kit) és una glicoproteïna estructuralment similar als receptors tirosinquinasa. El gen productor es localitza en el cromosoma 4.
Tot i que s’han descrit alguns casos familiars, els GISTs solen ser esporàdics.
Els GISTs són sarcomes. Es localitzen majorment a l’estómac (70% de casos), a l’intestí prim (20%) i en menys del 10% a l’esòfag. Els GISTs de petit diàmetre (menys de 2 centímetres) amb un índex de divisió cel·lular (mitosi) sota poden ser benignos.Tumores més extensos s’estenen a fetge ia la cavitat peritoneal però no a altres òrgans abdominals.
– MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
Hi sol haver una història prèvia de dolor o molèsties abdominals. Els pacients, en el moment del diagnòstic, poden relatar dificultats a l’empassar o haver patit una hemorràgia gastrointestinal. L’obstrucció intestinal és poc freqüent. Les metàstasis, si es presenten, es donen més en el fetge.
– DIAGNÒSTIC
Cal biòpsia. El seu estudi mostra un patró de cèl·lules en fus (70-80%), amb aspecte epiteloide al 20-30% de casos. Quan es sospita un d’aquests tumors es confirma el diagnòstic mitjançant immunohistoquímica. El 95% de GISTs són proteïna CD117 positius.
– TRACTAMENT
Encara que s’accepta que els tumors de menys de 2 centímetres i amb un baix índex mitòtic tenen un comportament benigne, es pensa que tots els GISTs són potencialment malignes. La cirurgia és el tractament d’elecció per als no metastàtics. No se solen extirpar els ganglis limfàtics perquè és molt rar que es afectin.
Després de la cirurgia, segons dades presentades en la reunió de l’American Society of Medical Oncology (ASCO) de l’any 2007, l’aplicació d’imatinib redueix significativament el risc de recidiva tumoral. En efecte, es va obtenir un 6% de recidives en el grup amb imatinib postoperatori pel 17% sense imatinib.
Imatinib és un inhibidor de la tirosinquinasa, molt útil en el tractament de la leucèmia mieloide crònica, que també s’ha mostrat efectiu en els GISTs. Primer es va demostrar en els metastàtics i en els inoperables, en els quals obté uns percentatges de resposta entre el 40 i el 70% de pacients. Després es va observar, com hem esmentat, el seu efecte beneficiós com a teràpia postoperatòria en els casos localitzats.
Els pacients que mostren resistència a imatinib poden respondre a un inhibidor múltiple de la tirosinquinasa, el sunitib.