CÀNCER DE COLON i RECTE (CCR).
És de les neoplàsies malignes més freqüents, afectant gairebé per un igual a tots dos sexes. És conegut des d’antic, amb primeres descripcions al segle XVII. Faget practicar en 1739 la primera resecció perineal de recte i Reybard (en 1823), la primera resecció de còlon.
– EPIDEMIOLOGIA.
Es presenta a partir dels 40 anys i la seva incidència augmenta progressivament, amb un pic d’incidència cap als 67 i els 69 anys.
La distribució sexual és equivalent, tot i que les dones presenten, comparativament, una major incidència de càncer de còlon i els homes de recte.
Hi ha diferències en la seva distribució geogràfica, amb major incidència en els països de parla anglesa. Per contra, és menys freqüent al Sud d’Europa, Mèxic, Centre i Sud-amèrica.
La supervivència global als 5 anys del diagnòstic és del 45%. Aquesta dada varia molt segons l’estadi de la malaltia (vegeu més avall, on al costat de la descripció d’aquests es proporciona el pronòstic).
– CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO
S’han destacat els següents:
1. Des del punt de vista de l’individu, s’ha de tenir en compte la dieta, ja que molts estudis suggereixen que l’excés d’aliments amb alt contingut en greixos d’origen animal, és un factor de risc a evitar mitjançant una dieta rica en vegetals i pobre en greixos animals. També cal destacar la manca d’exercici físic, que és un altre factor de risc.
2. Factors hereditaris. Hi ha diverses situacions hereditàries que predisposen a aquests càncers.
Assenyalem les persones amb una història familiar suggerint casos de CCR. Aquestes persones han de ser aconsellades per rebre consell genètic i estudis genètics per conèixer el seu real predisposició. A més, les persones amb un familiar de primer grau amb CCR diagnosticat després dels 50 anys, augmenten 2-3 vegades el seu risc de patir al seu torn. Si els familiars de primer grau són dos o més amb CCR, a qualsevol edat, o un familiar de primer grau amb CCR abans dels 50 anys, tenen un risc 4-6 vegades superior de desenvolupar CCR. A aquestes persones se’ls recomana que, 5-10 anys abans de l’edat en què la seva o els seus familiars van ser diagnosticats amb CCR, se’ls practiqui una colonoscòpia cada 3-5 anys, per facilitar el diagnòstic precoç en cas d’estar afectats.
En segon lloc, hi ha quadres patològics familiars que predisposen al CCR. Assenyalem la poliposi múltiple (caracteritzada per la presència de múltiples pòlips en còlon i recte, a partir d’aquests es desenvolupen CCRs, sovint múltiples). Famílies amb aquesta alteració s’han de practicar estudis sistemàtics. Si s’observen pòlips sospitosos, han extirpar (polipectomia).
Un altre quadre semblant és l’anomenada síndrome de Gardner, caracteritzat per l’associació de múltiples pòlips en còlon i recte amb tumors dels teixits de sosteniment (miomes–úter; osteomes–ossos; lipomes–teixits grassos). Els pòlips tendeixen a convertir-se en CCRs.
3. Factors predisposants. Destaquem en primer lloc la colitis ulcerosa, inflamació crònica del còlon durant molt de temps. Predisposa a CCR en el 35% de persones que la pateixen.
En segon lloc, els pòlips vellosos. El risc que es transformin en CCR depèn de la seva mida. Els d’un diàmetre superior a 1,5 cm. es transformen en el 6% de persones que els presenten.
– PATOLOGIA
Més del 95% són adenocarcinomes (que es desenvolupen en les glàndules situades a l’interior de còlon i recte). Altres tumors són carcinoide, sarcoma i limfoma.
L’evolució del CCR s’inicia en una etapa de transició a la malignitat, una fase de desenvolupament local no invasora, invasió de ganglis propers, invasió d’òrgans adjacents, invasió ganglionar a distància i invasió d’òrgans a distància.
– DIAGNOSTICO PRECOZ
Els CCRs es desenvolupen lentament, durant anys. És per això que ha de intensificar el seu diagnòstic precoç. Sobre això hi ha dues situacions diferents:
1. Persones amb antecedents predisposen, com les situacions que hem assenyalat. En aquest cas, el metge individualitza a cada persona, valora el seu risc i la sotmet a alguna o algunes de les proves que descrivim més avall.
2. En les persones sense predisposició coneguda, es recomana a partir dels 50 anys començar amb aquestes proves de diagnòstic precoç.
Les proves efectives són les següents:
a) Estudi de sang oculta en femta. Per realitzar la persona s’ha de sotmetre a un règim de 48 hores com a mínim sense carn ni aliment que contingui sang. D’altra banda, persones amb hemorroides és fàcil que perdin una mica de sang per la femta sense que hagin adenomes ni CCR.
Cal tenir en compte que els vasos que condueixen la sang en la superfície dels adenomes de còlon i recte són molt fràgils, de manera que, en passar la femta es trenquen amb facilitat. Aquesta sang pot recollir mitjançant aquest test. La presència de sang a la femta no és diagnòstica de CCR però és sospitosa i s’ha de procedir a proves diagnòstiques més específiques.
b) Sigmoidoscòpia. Es realitza mitjançant un tub flexible que s’introdueix en el recte i arriba a la porció inferior del còlon.
c) Colonoscòpia. S’usa un tub llarg, flexible, que permet veure pràcticament tot el còlon. També s’introdueix pel recte. És la millor prova diagnòstica però moltes persones, per diverses raons, rebutgen aquesta prova. Com es veurà més avall, una recent prova, determinació de la proteïna CD24, pot ajudar a seleccionar les persones que realment necessiten que els faci una colonoscòpia.
d) Ènema opac. S’administra a la persona un ènema amb sulfat de bari que permet la visualització del còlon a Rx.
e) La càpsula M2A. És una càpsula de 2,6 cm. de longitud i 1,1 de diàmetre, equipada amb una càmera, dos llums, un transceptor de bateria per a 8 hores. És molt llisa, perquè el pacient pugui ingerir amb un glop d’aigua. Recorre l’aparell digestiu, fent fotos a un ritme de dues imatges per segon.
Durant les vuit hores que duren les bateries, les imatges es transmeten per radiondas a una gravadora que el pacient porta a la cintura. Un cop acabada la gravació, el pacient defeca la càpsula (totalment sol ús) i el metge recupera el disc amb les imatges.
És un gran avanç tecnològic en els mètodes per examinar el tub digestiu.
Si bé és molt útil en zones on no arriba la colonoscòpia (intestí prim) no és millor en aquelles localitzacions de còlon i recte ja vistes per la colonoscòpia.
6. La doctora Kraus i col · laboradors, de la Universitat de TelAviv ha detectat una proteïna, la CD24, que es produeix precoçment quan s’inicia la transformació d’un pòlip intestinal cap a càncer oa la stapas inicials del desenvolupament del càncer de còlon o recte. La detecció dels nivells de CD24 permetrà possiblement seleccionar les persones que necessiten (CD24 elevada en sang) o no (CD no elevada) una colonoscòpia
– RECOMANACIONS PER AL DIAGNÒSTIC PRECOÇ DEL CCR
Prenem les següents recomanacions de l’American Cancer Society, per a persones de més de 50 anys i sense factors especials de risc.
1. La millor opció, realitzar un test de sang oculta en femta un cop l’any i cada 5 anys una sigmoidoscòpia flexible.
2. Una altra bona opció és practicar una colonoscòpia cada 10 anys o un ènema opac cada 5 anys.
– PREVENCIÓN QUÍMICA
Pretén bloquejar a les cèl · lules l’acció de les substàncies anomenades carcinògens (capaços d’estimular o produir un càncer) abans que aquest, el càncer, aparegui.
Hi ha algunes substàncies efectives per prevenir el CCR. Les més efectives es troben en el grup dels antiinflamatoris no esteroïdals. Entre aquests destaquen aspirina, l’ús prolongat disminueix la incidència de CCR i sulindac, que aconsegueix disminuir la mida de pòlips de l’intestí gros en persones amb poliposiposis familiar adenomatosa.
Les persones amb risc de CCR han sempre consultar amb el seu metge sobre el possible ús i indicació d’aquests fàrmacs.
– MANIFESTACIONS CLÍNIQUES
Hi ha pocs símptomes precoços i poden transcórrer diversos mesos des del seu inici i diagnòstic. L’anèmia és de vegades precoç, per la pèrdua crònica repetida de sang per la femta.
La clínica fonamental està constituïda per dolor abdominal, canvis en l’hàbit intestinal (per exemple, persones que aprecien un restrenyiment pertinaç que abans no tenien), hemorràgia i palpació de massa a l’abdomen.
– DIAGNÒSTIC
1. Biòpsia. Quan a través de sigmoidoscòpia o colonoscòpia, s’aprecia una lesió sospitosa, s’extirpa per estudiar al microscopi. Si es tracta d’un o diversos pòlips sospitosos, s’intenta extirpar totalment.
2. Analítica. És la usual, amb hemograma complet, plaquetes, proves hepàtiques i renals.
3. CEA (antigen carcinoembrionari). Forma part de l’analítica de rutina davant la sospita o confirmació d’un CCR. El CEA és una substància produïda per les cèl · lules de la majoria de CCRs.
La seva determinació serveix tant per orientar una sospita diagnòstica, com confirmar un diagnòstic i, molt especialment, en el seguiment posterior dels pacients. La seva elevació, quan era normal, indica gairebé amb seguretat una recidiva.
Per això és vital que el CEA es determini ja d’entrada, quan no s’ha extirpat el tumor, establir si és o no positiu, la seva quantitat i després seguir practicant regularment en l’evolució del pacient.
4. Practiquen proves complementàries, com TAC o ecografia abdominals, per valorar la presència o no de metàstasi.
– ESTADIS
Per establir la quantitat de CCR (estadis o TNM) s’utilitza la classificació TNM, que s’agrupa en estadis.
La dimensió T l’estableix el patòleg segons les capes anatòmiques de l’intestí envaïdes pel CCR.
Capes de l’intestí. Són cinc (descrites des de la més interna a la més externa):
1. Mucosa.
2. muscularis mucosae: petita capa de múscul situada per sota de la mucosa.
3. Submucosa: teixit connectiu (de sosteniment) situat després de l’anterior.
4. muscularis pròpia: gruixuda capa muscular bàsica per a l’avanç del contingut intestinal.
5. Serosa: capa de revestiment de la major part de l’intestí. A continuació es troba el greix exterior i els ganglis limfàtics.
– BREU HISTÒRIA DE LA CLASSIFICACIÓ EN ESTADIS DEL CCR
El 1930, Dukes revisa els casos de càncer de recte del St Marks Hospital, classificats segons la profunditat de la seva penetració en la paret intestinal. Els classificar a A (tumor situat a la paret de l’intestí), B (el tumor s’havia estès per continuïtat directa als teixits del voltant) i C (a més de l’afectació de la paret, hi havia invasió de ganglis limfàtics). El 1932 Dukes va realitzar un nou estudi relacionant la seva classificació amb el pronòstic dels pacients. Aquest estudi i els d’altres autors van demostrar que la seva classificació havia importància pronòstica.
– CLASIFICACIÓN PARA DETERMINAR LA EXTENSIÓN DEL CCR
La classificació es dóna d’acord amb la classificació TNM de l’any 2002 i els estadis modificats de Dukes.
Classificació T: Té 5 possibilitats:
Tis (o carcinoma in situ): el CCR més precoç. No ha passat de la mucosa. No pot haver metàstasi.
T1: el CCR s’ha estès a mucosa i / o penetra a la submucosa. .
T2: el CCR ha passat a través de les capes anteriors i arriba a la muscularis pròpia.
T3: el CCR travessa completament la muscularis pròpia i arriba sota de la serosa o dels teixits pericòlics. T4: el CCR perfora el peritoneu visceral o envaeix teixits i / o òrgans veïns.
T4: el CCR perfora el peritoneu visceral o envaeix altres òrgans.
Classificació N (ganglis): Tres modalitats:
N0: els ganglis limfàtics no estan afectats
N1: el patòleg troba cèl · lules de CCR en 1, 2 o 3 ganglis regionals.
N2: el patòleg detecta cèl · lules de CCR en 4 o més ganglis limfàtics regionals.
Classificació M (metàstasi): Dues possibilitats:
M0: no hi ha metàstasi a distància
M1: hi ha metàstasi a distància.
Classificació en estadis: Cinc possibilitats, amb la seva corresponent previsió pronostica als 5 anys del tractament:
Estadi 0: Tis, N0, M0. Supervivència normal.
Estadi I: T1, N0, M0 (Supervivència de més del 90%) / T2, N0, M0 (Més del 85%)
Estadi IIa, T3, N0, M0 (Més del 80%) / Estadi IIb, T4, N0, M0 (Més del 72%).
Estadi IIIa T1–T2, N1 (d’1 a 3 ganglis afectats), M0- (supervivència entre el 60-83%); Estadi IIIb T3–T4, N (d’1 a 3 ganglis afectats), M0 (42-64% de supervivència); Estadi IIIc T1–T4, N1 (4 o més ganglis afectats), M0 (27-44% de supervivència)
Estadi IV: qualsevol T, qualsevol N, amb M1 (menys del 10% de supervivència).
TRACTAMENT
La millor opció, si és possible, és la resecció quirúrgica de la porció d’intestí que correspongui segons l’extensió del procés juntament amb els ganglis limfàtics. Els marges quirúrgics han d’estar lliures de malaltia. La resecció laparoscòpia és tan efectiva com la cirurgia tradicional i amb menys problemes postoperatoris. Altres modalitats efectives són quimioteràpia i radioteràpia (aquesta només en càncer de recte).
-Cirurgia
1. Colon. El tractament primari de l’adenocarcinoma de còlon és l’extirpació quirúrgica del segment d’intestí on s’ha desenvolupat el tumor i dels ganglis limfàtics propers o regionals. Almenys han extirpar 12 d’aquests ganglis. L’extensió de la resecció depèn de la localització del tumor. Els tumors situats en el còlon dret són tractats per hemicolectomia dreta, els de còlon transvers, hemicolectomia transversa i els de l’esquerre, hemicolectomia esquerra. Els situats en còlon sigmoide, poden ser tractats per resecció àmplia de la sigma. Les seccions de còlon no extirpades s’uneixen quirúrgicament. Aquestes intervencions no solen causar grans problemes digestius encara que algunes persones acusen tendència a la diarrea.
De vegades cal practicar l’anomenada colostomia o anus artificial.
2. Recte. S’utilitzen diversos mètodes de cirurgia per extirpar els tumors situats en recte. La seva indicació depèn de l’estadi del tumor i de la distància que està situat respecte a l’anus.
Els estadis més favorables (T1-2, NOMO) i alguns II (T3NOMO) s’afronten sol amb cirurgia, mitjançant un tractament local (microdissecció endoscòpica a través de l’anus) o mitjançant una resecció mesorectal radical. En casos més avançats (la majoria de T3 or some T4) s’aplica radioteràpia (5grays -unitat de irradiación- diaris durant cinc dies, la setmana prèvia a la cirurgia), per disminuir el risc de reproducció local. La radioteràpia preoperatòria és menys tòxica i més efectiva que la radioteràpia postoperatòria. En els casos encara més avançats localment, generalment impossibles d’extirpar (alguns T3 i els T4) s’aplica l’associació de radioteràpia i quimioteràpia preoperatòries, generalment 1,8 grays / dia fins arribar als 50 grays, amb concomitant 5–fluoruracilo. A les 6-8 setmanes de finalitzada aquesta etapa terapèutica, s’intenta la cirurgia radical. Amb les excepcions que es recullen a continuació no es recomana, Postoperative radiotherapy més chemotherapy is not recommended per la seva ineficàcia el tractament postoperatori: es consideren excepcions a aquesta asseveració aquells pacients amb marges positius en la circumferència rectal, o amb perforació en l’àrea tumoral o en aquells casos que es consideren d’alt risc per a la recidiva local si no s’ha aplicat radioteràpia preoperatòria. Igual com s’indica per al càncer de còlon, es pot aplicar quimioteràpia postoperatòria, tot i que els estudis científics sobre aquest tema no han demostrat la mateixa eficàcia.
3. Cirurgia de les metàstasis. Si un pacient té metàstasi úniques o algunes en una mateixa localització, en fetge o pulmó, cap la seva extirpació. En el cas de metàstasi al fetge se sol iniciar amb tres mesos de quimioteràpia (5–fluoruracilo + leucovorin + oxaliplatí, pauta coneguda amb les sigles “FOLFOX”) durant tres mesos. Després es practica la resecció i se segueix de tres mesos més amb FOLFOX. Les metàstasis pulmonars solen ser abordades quirúrgicament d’entrada. L’objectiu és la resecció total de les metàstasis (amb el que aconsegueix una supervivència als 5 anys del 25 a 35% de pacients. Les reseccions incompletes no milloren el pronòstic.
En el cas de metàstasis hepàtiques inextirpables d’entrada, mitjançant quimioteràpia com l’esmentada pot aconseguir de vegades que es facin resecables. És una decisió complicada en què s’han de tenir en compte tots els factors que concorren en el pacient (edat, estat general, nombre de metàstasi, etc). Cal, doncs, prendre decisions individuals.
– RADIOTERÀPIA
Té la seva major indicació en càncer de recte, en estadis II o III, combinada amb quimioteràpia millor que sola. Diversos estudis han demostrat un significatiu augment de la supervivència de pacients en aquests estadis, tractats mitjançant cirurgia–radioteràpia–quimioteràpia.
El medicament més utilitzat en aquesta combinació terapèutica és el 5–fluoruracilo. Se sol associar amb leucovorin (àcid folínic) que augmenta la seva efectivitat ..