El retinoblastoma (RE) és el més freqüent dels tumors oculars.
Epidemiologia
La seva incidència varia entre 1 cada cas cada 23.000 / 34.000 naixements vius. La majoria de RE es diagnostica durant els 3 primers anys de vida, pel que és molt probable que ja estiguessin presents en el primer any de vida. A partir dels 5 anys només es diagnostiquen el 5% de RE, A partir dels 6 anys el RE és excepcional. És més freqüent i greu en la raça blanca que la negra.
El RE bilateral es diagnostica més aviat, moltes vegades en el primer any de vida.
Causes i factors de risc
Destaquen els següents:
a) Entre el 5-10% de casos de RE són de tipus hereditari. Els RE hereditaris són amb més freqüències bilaterals que els RE no hereditaris.
b) Els altres casos són no hereditaris. No es coneixen factors causals en aquests.
Patologia
El RE s’origina a la retina, en la seva porció posterior i està compost de cèl·lules indiferenciades. El RE envaeix el globus ocular. El seu creixement cap enrere dóna lloc a extensió a través del nervi òptic, amb possibles metàstasis a meninges i cervell. Per via sanguínia pot donar metàstasi en esquelet, pulmons i fetge.
Diagnòstic precoç i prevenció
Depèn de la capacitat d’observació dels familiars i de la interpretació de l’anomenat “reflex blanc” (Leucocòria) per part del metge.
Hi ha unes normes a tenir en compte:
a) Un tema que mereix consell mèdic és el del risc dels pacients de RE supervivents, de transmetre-ho a les seves descendents. Hi ha diverses possibilitats: si el RE no era hereditari i afectava un sol ull, el risc de transmissió és del 8%; si era esporàdic i bilateral, la probabilitat és del 50%, igual que si era hereditari.
b) El risc per als descendents dels germans d’un pacient amb RE és menor de l’1%.
c) Si en una família hi ha hagut diversos casos de RE, els descendents d’individus afectes presenten del 40 al 80% de probabilitat de desenvolupar RE, mentre que en els fills de membres familiars no afectes és del 5 al 20%.
Alguns autors aconsellen als supervivents de RE que no tinguin fills.
Manifestacions clíniques
El signe més freqüent és l’emblanquiment de la pupil o reflex blanc. Altres vegades crida l’atenció la disminució de l’agudesa visual, l’estrabisme o el glaucoma (augment de pressió del líquid ocular).
Diagnòstic
A part de la inspecció externa, es precisa l’examen oftalmològic.
El ecograma, per mitjà d’ultrasonografia és útil per delimitar el tumor encara que la TAC és més precisa, tant per definir els límits del tumor com valorar la seva extensió.
La radiologia simple permet objectivar la presència de calcificacions intraoculars que, d’evidenciar-, són gairebé exclusives del RE.
D’entrada, no es practica biòpsia, per evitar la disseminació del RE. S’examina acuradament l’ull contralateral, per descartar la bilateralitat.
Si hi ha sospita de metàstasi es realitzen les exploracions adequades (TAC cerebral, analítica general, etc.).
Diagnòstic d’extensió
No hi ha una classificació mundialment acceptada. Durant molt de temps s’ha utilitzat la de Reese-Ellsworth, basada en l’extensió del tumor i la seva localització anatòmica, amb la visió després del tractament (com a oposada a la supervivència), però no en les característiques patològiques.
En aquesta classificació s’estratifica el RE en grup I (molt favorable), grup II (favorable), grup III (dubtós), IV (desfavorable) i V (molt desfavorable).
Probablement és més útil la classificació del St. Jude Childre’s Research Hospital, que aquí donem reduïda: I: RE unifocal o multifocal conginado a la retina d’un ull. II: RE unifocal o multifocal, confinat a un globus ocular. III: Extensió estraocular (regional) del RE. IV: Metàstasi a distància.
No obstant això, de cara al tractament, el RE és classificat en intraocular o extraocular.
Tractament
El tractament del RE és complex i s’ha d’individualitzar per a cada pacient. Requereix un equip compost per l’oftalmòleg, el radioterapeuta i l’oncòleg pediatre.
L’objectiu és triple: salvar la vida del pacient, conservar una visió útil i minimitzar els problemes estètics. L’elecció del primer tractament depèn de tres paràmetres: a) Examen ocular; b) valoració de l’afectació del sistema nerviós central ic) establir l’extensió de la malaltia (metàstasi).
Modalitats de tractament
1. Enucleació, extirpació del globus ocular.
2. Radioteràpia, mitjançant aparells de megavoltatge (amb electrons o fotons) i, més recentment, amb protons. Aquests aconsegueixen disminuir els efectes secundaris de la radioteràpia convencional, ja que poden irradiar zones molt petites, evitant el dany en els teixits normals adjacents.
Una modalitat de radioteràpia és la braquiteràpia, mitjançant plaques de material radioactiu, desenvolupades en 1930 per irradiar l’RE. S’utilitza el radioisòtop iode-125.
3. Fotocoagulació o teràpia amb làser o laserteràpia. Són dues tècniques terapèutiques no-invasives que destrueixen tumors molt petits. S’utilitzen soles o associades a radioteràpia externa.
4. Crioteràpia (teràpia pel fred). Es pot utilitzar en tumors de mida petita, localitzats en la part anterior de l’ull. S’utilitza sola o associada a radioteràpia.
5. Quimioteràpia. S’investiga per intentar reduir el volum de tumors grans (cito-reducció) i evitar els efectes a llarg terme de la radioteràpia.
També s’indica amb bons resultats en pacients amb metàstasi.
Indicacions del tractament
RE intraocular. (Supervivència lliure de malaltia als 5 anys del diagnòstic de més del 90% de pacients).
Hi ha dues modalitats de presentació:
* RE intraocular unilateral. La majoria són de grans dimensions i amb poques possibilitats de conservar una visió útil. En aquests casos, el tractament consisteix en la enucleació amb pròtesi i no s’aplica radioteràpia postoperatòria.
Per intentar conservar la visió, perquè el tumor és més petit, s’han de valorar altres opcions de tractament (radioteràpia, fotocoagulació, crioteràpia, termoteràpia, reducció del tumor mitjançant quimioteràpia i braquiteràpia) en lloc de cirurgia.
* RE intraocular bilateral. El tractament depèn de l’extensió en cada ull del RE.
El RE sol estar més avançat en un ull que en l’altre. Fins ara es procedia amb la enucleació del més afectat i radioteràpia o una altra modalitat de les descrites en el segon.
Però, avui dia, s’investiga l’efecte de la quimioteràpia (amb etopòsid i carboplatí associat o no a vincristina) per reduir la massa tumoral. De fet, aquestes pautes quimioterápicas obtenen respostes (completes o parcials) en el 85% de pacients. La quimioteràpia es combina amb tractament hipertèrmic (làser) local. Falta temps per comprovar els resultats a llarg terme.
RE extraocular (Supervivència als 5 anys de menys del 10% de pacients).
Una petita proporció de pacients amb RE tenen malaltia extraocular ,, estesa a bé als teixits tous que envolten l’ull o al nervi òptic.
No hi ha una teràpia clarament efectiva, de manera que els esforços actuals se centren en intentar augmentar la pobra supervivència que es ve obtenint.
Se sol aplicar radioteràpia sobre l’òrbita afecta (la irradiació s’estén a crani i conducte raquidi quan estan afectades les meninges), o quimioteràpia dins del líquid cefaloraquidi, a través de punció lumbar. La quimioteràpia que es fa servir en aquest cas és metotrexat, que es combina amb arabinòsid de citosina i corticoides.
També s’investiga la quimioteràpia sistèmica després del tractament local, amb vincristina-ciclofosfamida-adriamicina o carboplatí-ifosfamida-idarrubicina i etopòsid o també dosis altes de quimioteràpia amb autotrasplantament.
Retinoblastoma recidivant o progressiu
El pronòstic depèn del lloc on recidiva i de la quantitat de tumor. Si és a l’ull i el tumor és petit, amb altres modalitats de tractament local es pot aconseguir un resultat bo en quant a conservació de la visió i la supervivència.
Si és a l’ull però extensa, el pronòstic no és bo per a la visió però es pot aconseguir una bona supervivència.
En aquestes situacions, la quimioteràpia amb etopòsid i carboplatí produeix respostes positives en el 85% de pacients.
Però si la progressió és extraocular, el pronòstic és pitjor.
Quan el RE s’estén posteriorment en el nervi òptic (grup III), es practica enucleació amb extirpació del nervi òptic necessari per evitar la recidiva i assegurar la supervivència. Després es practica radioteràpia.
S’ha intentat un tractament que controli el tumor però preservi la visió, amb irradiació externa, destrucció tèrmica (fotocoagulació) o destrucció pel fred (crioteràpia) i quimioteràpia.
El tractament amb radioteràpia és un tractament alternatiu. Amb aquesta modalitat s’observa la recidiva (que obliga a la enucleació) en el 40% de tumors. Es practica mitjançant megavoltajes (amb electrons o fotons), i, més recentment, amb protons o tècniques estereotácticas. Aquestes aconsegueixen disminuir els efectes secundaris de la radioteràpia convencional, ja que poden irradiar zones molt petites, evitant el dany en els teixits normals adjacents. Són tractaments amb bon avenir, sobretot intentant preservar una visió útil.
Com a complicacions de la radioteràpia, s’inclouen cataracta, desenvolupament deficient de l’òrbita, malaltia de la retina i augment de segons tumors a la zona on s’ha aplicat el tractament.
El RE és un tumor molt sensible a la quimioteràpia. En el grup IV, amb metàstasi, mitjançant carboplatí i etopòsid (combinat amb vincristina i adriamicina) s’obtenen respostes en el 85% dels pacients, encara que també amb reproduccions.
La fotocoagulació només està indicada en tumors de mida petita, després d’una radioteràpia insuficient. La seva major risc és l’hemorràgia o l’exsudació de la retina, així com facilitar de vegades la disseminació del tumor extraocular. Però ajuda a proporcionar un 80% de llargs supervivents.
La crioteràpia es pot utilitzar en tumors de mida petita, localitzats en la part anterior de l’ull, amb un 80% de control en pacients no tractats prèviament. En recidives després de la radioteràpia, la crioteràpia contribueix a un control satisfactori en el 56% de malalts.
El RE bilateral depèn del grau d’afectació a cada ull, el tractament ha de considerar-se separada i conjuntament, pel que fa a pronòstic i visió útil.
Evolució i complicacions
Al voltant del 90% de pacients amb RE curen i desenvolupen vides normals.
La majoria retenen un ull amb visió normal.
Els que tenen més risc són aquells amb RE bilateral o els RE familiars.
Aquests nens amb antecedents familiars de RE solen desenvolupar amb freqüència un segon càncer (risc de l’1% / any) i morir d’aquest.
La radioteràpia augmenta el risc d’un segon càncer, així com la quimioteràpia.
Altres complicacions de la radioteràpia externa són cataracta i desenvolupament deficient de l’òrbita.