El que vostè ha de saber sobre els assaigs clínics (I): Protocol

Donada l’alarma social creada pels greus successos esdevinguts amb l’assaig clínic fase I d’un medicament per tractar problemes motors i d’ansietat lligats a malalties neurodegeneratives mitjançant voluntaris sans, els oferim una àmplia informació sobre els assajos clínics, tant en les seves bases històriques, evolució, definicions i continguts. L’assaig clínic conté un conjunt de normes que culminen en l’anomena’t consentiment informat, que assegura, mitjançant una informació prèvia completa i assumible per part dels candidats, la lliure voluntat de participar o no en l’assaig. ”

Donada l’extensió d’aquesta notícia, la dividirem en tres apartats que apareixeran successivament. El text es deu al nostre director científic, professor Jordi Estapé (jetape@fefoc.org).

(I): ASSAIG CLÍNIC, PROTOCOL I CONSENTIMENT INFORMAT

En assaig clínic de nous tractaments és un experiment en persones de la nostra espècie, controlat, és a dir, amb un disseny molt precís que possibiliti l’obtenció de resultats objectius amb màxim respecte a les persones que formen part de l’estudi. Per això, les consideracions ètiques són essencials per valorar els beneficis potencials dels fàrmacs.

En l’assaig clínic es reuneixen persones que, en certa manera, convertim en iguals. Perquè coincideixen en elles els anomenats criteris d’elegibilitat (mateixa malaltia, edats semblants, idèntic estadi de la malaltia, estat general equivalent, pronòstic semblant). Això és essencial quan es comparen dos o més mètodes de tractament. S’intenta que els grups de persones siguin, per dir-ho així, equivalents i que l’únic diferent sigui el tractament que rebran. Això ha de ser d’única variable. L’estudi estadístic un cop acabat l’assaig permetrà conèixer quin és el millor tractament.

Explicarem a continuació la metodologia dels assaigs clínics. En estat pur, són un homenatge a la ciència, un instrument meravellós per objectivar l’eficàcia dels medicaments, per advertir diferències entre els mateixos. En únic interès era el de servir a la Ciència i a la Humanitat. Per això, exigim que presideixin els assajos clínics l’ètica, la transparència i el respecte a les persones.

ANTECEDENTS HISTÒRICS

És essencial explicar, primer de tot, els antecedents històrics dels procediments que seguim en l’actualitat. La Història ens fa comprendre millor les coses, analitzar els errors, extreure els fruits adequats i valorar, si s’escau, el progrés. Doncs bé, la necessitat dels assaigs clínics controlats neix en els judicis de Nurembreg, després de la segona guerra mundial. Allà, a part dels jerarques nazis també van ser jutjats molts metges alemanys, acusats d’haver comès infàmies amb els presoners jueus. Però els metges nazis alemanys es van defensar al dir que investigaven, que el seu objectiu no era torturar sinó progressar mitjançant assaigs o estudis en persones situades davant determinades qüestions. Es van declarar científics, no torturadors.

Aquesta difícil qüestió va fer que es sol·licités als més alts tribunals de Justícia que estudiessin en profunditat el tema i es pronunciessin al respecte. ¿S’havia de prohibir l’experimentació en éssers humans? Això anava en contra del progrés de la Ciència però sinó es definia i controlava permetria la proliferació de pràctiques monstruoses. Llavors els Tribunals es van definir: la Justícia està a favor de la Ciència i no deu ni vol impedir el seu progrés. Però hi ha una diferència essencial entre una pràctica científica legal i necessària i la monstruositat dels metges nazis: aquesta diferència recau en la voluntat, la lliure acceptació per part de les persones que accepten sotmetre a l’estudi de noves pràctiques o de nous tractaments. Perquè la voluntat fos lliure no hauria d’estar influïda per res ni ningú. La persona estaria del tot moment informada sobre els riscos i beneficis de participar o no en un assaig, per exemple d’un nou medicament, i decidir amb llibertat i per la seva voluntat de participar o no. D’aquí neix el concepte de “consentiment informat”: jo, amb tota llibertat, un cop informat i entès el que em proposa, accepto o no, consenteixo o no.

En aquell moment es dóna un altre canvi transcendental en Medicina. Es posen les bases per superar el paternalisme mèdic cap a una actitud més moderna, en la qual es busca el màxim benefici del malalt, però amb protagonisme pel que fa a la que prefereix i els límits que està disposat a acceptar. El protocol i el consentiment informat són una mica el centre de la nova actitud.

EL PROTOCOL

El definim com la recapitulació escrita de les normes diagnòstiques i terapèutiques elaborades per un equip mèdic. Per a cada assaig clínic s’elabora un protocol que inclou la descripció dels objectius de l’assaig, com es durà a terme i perquè és necessari el protocol en qüestió.

En general el protocol inclou 13 apartats. A continuació, resumim els seus aspectes fonamentals.

1. Introducció i premisses científiques.
2. Objectius principals i secundaris.
3. Selecció de pacients.
4. Disseny de l’estudi
5. Tractament.
6. Dades clíniques i de laboratori.
7. Criteris de resposta.
8. Actituds segons la resposta.
9. Consideracions estadístiques.
10. Consentiment informat.
11. Full de recollida de dades.
12. Bibliografia.
13. Coordinadors de l’estudi.

En la introducció (1) es justifica l’estudi actual, segons les bases i antecedents científics. Els objectius (2) són definits amb precisió, ja que seran la base de l’assaig. Es diferencia entre objectius principals i secundaris. La selecció de pacients (3), inclou els criteris per a la seva inclusió i exclusió. Un disseny gràfic (4) del protocol al llarg de totes les seves etapes ajuda a la seva comprensió. El tractament que es va aplicar (5) és detallat amb minuciositat (dosificacions, vies d’administració, mesures de suport). Els criteris de resposta (6) valoren l’acció dels medicaments sobre el tumor o tumors i es descriu la toxicitat prevista acceptable. Remissió completa (RC) és la desaparició del tumor o tumors i la completa normalització de símptomes. Resposta parcial (RP) és disminució de la mida tumoral i símptomes, sense desaparició en sigui responsable. Estabilització, ni millora ni progrés. Fracàs: progressió de la malaltia o aparició de noves lesions. Les actituds davant la resposta obtinguda (7) es detallen en el protocol. Pot seguir amb el mateix tractament, canviar-lo, modificar-ne les dosificacions, etc. Les analítiques i exploracions necessàries per iniciar o no un tractament i seguir-lo o no segons evolució i toxicitat es detallen en l’apartat 8. Les consideracions estadístiques (9) es refereixen als mètodes d’inclusió de pacients, la seva avaluació periòdica, els requisits per a la randomització o comparació entre pacients, les anàlisis durant l’assaig i l’avaluació final. A continuació (10) es detalla l’anomenat consentiment informat, que explicarem a continuació. Finalment es dissenyen unes fulles per a recollida de les dades que es produeixin (11), la bibliografia (12) en la qual ens basem per posar en marxa la nova investigació i els noms, adreces i telèfons dels responsables de l’estudi (13) .

EL CONSENTIMENT INFORMAT

El malalt / la malalta són el centre de la nova Medicina. El metge ha d’estar  al seu servei i no a l’inrevés. Per la investigació clínica, és a dir, en humans, el consentiment informat exigeix ​​que el malalt sigui lliure i capaç de decidir, de dir sí o no, un cop coneix els avantatges i inconvenients del que se li proposa. Per a això ha de rebre una informació adequada i comprensible i el metge ha de disposar del temps necessari i conèixer les habilitats per a aquest procés de comunicació entre persones.

El consentiment s’ha de donar o rebutjar després de disposar d’un document escrit, en el qual no es donin dades generals sinó propostes concretes sobre el seu cas (en què consisteix el tractament proposat, per a què, riscos probables i riscos possibles, avantatges i inconvenients).

El dret al consentiment informat vol dir que la persona pot negar-se a acceptar el que se li proposa, encara que la seva decisió pugui semblar als metges contrària als seus interessos. Sempre que sigui possible, en el moment en què s’expliqui i sol·liciti el consentiment informat, un familiar o amic del pacient, un testimoni en una paraula, serà present.