El que vostè ha de saber sobre els assaigs clínics (II): Fases de l’assaig

Donada l’alarma social creada pels greus successos esdevinguts amb l’assaig clínic fase I d’un medicament per tractar problemes motors i d’ansietat lligats a malalties neurodegeneratives mitjançant voluntaris sans, els oferim una àmplia informació sobre els assajos clínics, tant en les seves bases històriques, evolució, definicions i continguts. L’assaig clínic conté un conjunt de normes que culminen en l’anomenat consentiment informat, que assegura, mitjançant una informació prèvia completa i assumible per part dels candidats, la lliure voluntat de participar o no en l’assaig. ”

Donada l’extensió d’aquesta notícia, la dividirem en tres apartats que apareixeran successivament. El text es deu al nostre director científic, professor Jordi Estapé (jetape@fefoc.org).

(II): ASSAIGS CLÍNICS. FASES DE L’ASSAIG.

Tot assaig clínic d’un nou medicament consta de diverses etapes o fases fonamentals. Són les següents:

FASE PRECLÍNICA O EXPERIMENTAL

Aquesta fase es realitza en el laboratori d’experimentació. És una fase d’orientació i coneixement bàsic d’un nou medicament o tractament. Els productes que s’estudien s’obtenen de les plantes, dels minerals, del mar. A l’inici s’analitzen en cultius de cèl·lules i després, es mostra la seva possible eficàcia davant d’una malaltia o diverses, s’estudien en animals cada vegada més propers a la nostra espècie (des del cobai als simis passant pels gossos).

En aquest procés es coneixen les dosis aproximades del nou medicament fins a arribar als límits massa tòxics, de tal manera que es concreta en l’anomenada DTM, que ja hem definit anteriorment (capítol XII) Així es coneix l’espectre i principals característiques de toxicitat del fàrmac en qüestió.

A més, s’estudien les vies de distribució del nou producte en l’organisme (a quins òrgans o vísceres tendeix a dipositar-se, com s’elimina, si via fetge, ronyó, pell, respiració).

També s’observa si és eficaç contra algun tipus de càncer. Aquestes dades en conjunt, seran importants per al coneixement del producte i la seva posterior recerca a la nostra espècie.

Ara estem en condicions d’iniciar aquest estudi. La fase experimental dóna moltes dades i orientacions (dosi, possible activitat sobre un tumor o tumors, metabolisme) però només és extrapolable en part a la nostra espècie.

FASE I

L’experimentació en humans és un procés molt controlat i en què és fonamental el lliure consentiment dels que hi participen.

En els assaigs fase I de la majoria de les malalties s’utilitzen voluntaris sans remunerats o recompensats. L’excepció la constitueixen càncer i sida, on s’utilitzen malalts desnonats.

Aquesta és l’etapa clau dels assajos clínic, el gran salt de lo experimental a l’humà. En aquesta fase es valoren medicaments que han superat la fase preclínica. Els candidats són pacients amb càncer o bé desnonats (ja són resistents a tots els medicaments efectius per a la seva malaltia, amb un pronòstic de vida molt limitat) o bé no tan avançades en el pronòstic però amb tumors en els quals no hi ha quimioteràpia efectiva. D’aquestes persones s’ha dit que “no tenen res a perdre i sí alguna cosa a guanyar si el nou tractament és efectiu”. En la fase I i sobre les dades obtingudes en la fase preclínica, s’ha de determinar la dosi del nou fàrmac en humans, el seu metabolisme i toxicitat.

No obstant això, cal assenyalar que, llevat de comptades excepcions, els pacients que participen en els assajos fase I no es beneficien del nou medicament. El seu estat general és molt avançat, en general no toleren dosis elevades. Les seves funcions vitals (hemopoesi, eliminació hepàtica i renal) es troben compromesos per la malaltia avançada i pels efectes tòxics dels tractaments anteriors. Recalcula que només el 4% de tots els pacients inclosos en assaigs fase I obté algun benefici personal en forma de reducció de la mida dels tumors.

És més aviat, una etapa filantròpica, d’amor pels altres. Perquè els possibles beneficis del nou tractament es veuran molt més endavant, quan ja al final del procés es comercialitzi el nou medicament i sigui d’ús general.

Conclosa la fase I, si els estudis són positius es passa el nou medicament a la fase II.

FASE II

En aquesta fase s’estableix l’activitat del nou tractament enfront de tumors concrets. Serveix per establir si un fàrmac que ha superat la Fase I (és a dir, sabem la seva dosi convenient en humans i el seu perfil de toxicitat) pot ser efectiu i davant tipos de tumors. Els candidats són pacients no desnonats (que si ho eren en la fase I) però que han superat la majoria dels tractaments coneguts, que comencen a no ser efectius.

Si els resultats mostren que el nou fàrmac pot ser efectiu en algun tumor es passa a la fase III.

FASE III

El seu objectiu fonamental és determinar amb les mínimes possibilitats d’error si el nou medicament és més efectiu que els anteriors. Per a això s’inclouran a moltes pacients (cas de CM) amb un bon pronòstic i no tractades amb anterioritat, amb les que s’inclouen las que tinguin el mateix tipus de tumor (CM en el nostre cas), del mateix tipus patològic, edat semblant, estadis iguals, de tal manera que, com assenyalàvem al principi, puguem considerar que són pacients homogènies, idèntiques.

Llavors s’inicia el procés de randomització (o aleatorització). Per això s’estableixen, dos o més tractaments, per exemple, anem a comparar el nou medicament F contra el més efectiu fins a la data, V, en dones d’entre 50 i 70 anys amb CM, estadis III. El seu randomització entre: A) Pacients que rebran F i B) les tractades amb V. Les pacients es randomizan, el que vol dir que es sortegen a l’atzar mitjançant unes taules prèviament establertes i s’inclouen fins a tenir el nombre de pacients en tots els grups necessari perquè l’estudi estadístic ens s’objectivi si un tractament és millor que un altre (més efectiu) menys tòxic i amb més influència positiva sobre la supervivència de les pacients).

La randomització és un secret que ni tan sols el metge que tracta a la pacient coneix. Es fa així per evitar qualsevol subjectivitat per part del metge a l’hora de suposar que un medicament és millor que un altre i influir, per tant, a l’hora de triar tractament.

El procés de selecció de pacients per fer-les el més homogènies possible topa amb la realitat de l’heterogeneïtat del CM i el naixement i necessitat de les teràpies individualitzades. Són grans restes per al futur de la fase III de l’assaig.

FASE IV

Conclosa la fase III, el nou medicament entra en la fase d’ús general, de comercialització. Però sabem que tant l’hormonoteràpia com la quimioteràpia produeixen efectes secundaris a mitjà i llarg termini. Pels que es recomana la seva vigilància perllongada i que es comuniqui, per part dels metges responsables a les autoritats sanitàries, qualsevol novetat, sigui beneficiós o perjudicial. En fase d’utilització del nou producte ha de coincidir amb la seva vigilància. És el que s’anomena fase IV.

COMPLEXITAT I DURADA

En efecte, pot durar anys. Fet que demostra la serietat i garantia de la investigació clínica. La raó fonamental dels assaigs clínics és assegurar que els nous fàrmacs i tractaments són efectius però també segurs, és a dir, de toxicitat reversible (si es presenta un efecte secundari no ha de ser permanent sinó cedir quan es conclogui el tractament) i controlable. Molts assajos triguen anys a disposar de totes les dades necessàries, com ara letrozole i tamoxifèn en càncer de mama, van durar cinc anys de tractament i després anys de control per observar els resultats positius però també la toxicitat a llarg termini.