Cáncer de estómago
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- 05/12/2013
- by Marketers Group
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Diagnóstico ¿Cómo se diagnostica un cáncer de estómago?
Cuando se sospecha un cáncer de estómago puede hacerse unas radiografías con contraste de bario, pero la principal prueba diagnóstica es la endoscopia con un tubo óptico y flexible que permite realizar una biopsia de las lesiones y su ulterior estudio al microscopio. Recientemente se ha introducido la técnica de la ecoendoscopia que combina la endoscopia con tubo óptico elástico con una ecografía (una especie de radiografía obtenida por emisión de ultrasonidos). El resultado es que se puede ver en imágenes la penetración de un tumor en las capas de la pared del estómago, e incluso los ganglios linfáticos cercanos lo que facilita diagnosticar la extensión del tumor. Para saber si existen focos de tumor a distancia (metástasis) en el pulmón, se realizan radiografías de tórax, en el hígado se estudian por ecografía del hígado o mejor por TAC que también deja ver el resto de cavidad abdominal. Estas serían las pruebas mínimas para establecer la extensión tumoral, pero si se sospecha metástasis en otros lugares como los huesos o el cerebro se pueden realizar gammagrafía ósea (una especie de radiografía de todo el esqueleto hecha con un contraste de isótopos), resonancia nuclear magnética o TAC craneales, entre otras pruebas de imagen.
¿Se puede hacer un diagnóstico precoz?
Cuanto antes se diagnostica un cáncer de estómago mas se cura mediante la cirugía. Se pueden hacer campañas de diagnóstico precoz, pero solo son rentables en lugares como Japón donde este cáncer es muy frecuente. Consisten en hacer endoscopias o radiografías con contraste de bario en personas sin síntomas. En Japón se diagnostica con estas campañas mas de un 40 % de casos de cáncer localizado y por tanto curable. Esto no es aplicable en otras regiones del mundo donde este cáncer es menos frecuente. Por otro lado, sigue siendo el cáncer que produce mayor número de muertes en Japón por eso se pone en duda que sea realmente útil si no puede aplicarse a toda la población.
Generalidades ¿Qué es un cáncer de estómago?
El cáncer de estómago (gástrico) es una proliferación de células malignas que surgen en la mucosa del estómago, generalmente en forma de úlcera y progresa localmente primero y finalmente se disemina por la cavidad abdominal y/o por la sangre a otros órganos principalmente el hígado formando focos de metástasis.
¿Es frecuente?
Ha ocurrido un fenómeno curioso. Hasta 1980 era el cáncer mas frecuente en el mundo. Desde entonces hasta el año 2000 ha ido decreciendo su frecuencia especialmente en países desarrollados. Existe relación entre mejora de las condiciones económicas de un país y reducción de frecuencia de cáncer gástrico.
¿Dónde es más frecuente?
Su frecuencia es mayor en Japón, Chile y Costa Rica. La frecuencia mas baja se observa en Estados Unidos, Canadá y Cuba.Tiene relación con el tipo de dieta pues los japoneses que emigraron a USA vieron reducida su frecuencia en la primera generación de hijos y se igualó a la baja frecuencia de los americanos anglosajones a la segunda generación, coincidiendo con el cambio de dieta de “estilo japonós” hacia “estilo occidental”.
¿Cuáles son sus causas?
No se conoce su exacta causa pero se conocen varios factores predisponentes nutritivos (bajo consumo de grasas y proteínas, salazones de carne o pescado, alto consumo de nitritos, baja ingesta de vitamina A y C, y comidas ahumadas), ambientales (falta de frigoríficos, aguas en mal estado, tabaquismo), sociales (clases bajas), y médicas (cirugía gástrica previa, gastritis atrófica e infección por Helicobacter pylori).La mayoría de factores convergen en facilitar que el Helicobacter pylori (infección de la úlcera gástrica y duodenal) transforme los nitratos de la dieta (ahumados, etc) en nitritos que son cancerígenos, y así, en una mucosa atrófica facilita la irritación crónica y ulterior aparición de células cancerosas. Se está intentando confirmar la relación definitiva entre la infección por Helicobacter y el cáncer gástrico.
¿Es grave?
La tasa de curación es muy baja. En Estados Unidos se curaba solo un 20 % incluso cuando se operaba con intención curativa. Sin embargo, en los últimos años ha mejorado mucho su pronóstico especialmente en Japón y algunos piases de Europa donde se realiza una cirugía cuidadosa y se administra después quimioterapia preventiva de las reproducciones a base de Mitomicina C y 5-fluorouracilo (quimioterapia adyuvante). Además en Japón se realizan campañas de diagnóstico precoz que facilitan su diagnóstico en fases mas iniciales, por tanto, mas fácil de curar.
¿Por qué es tan grave?
Por que se disemina fácilmente por varias vías. Hacia el esófago, hacia el duodeno, a través de la pared del estómago hacia los numerosos ganglios linfáticos que hay alrededor del estómago, o a los ganglios encima de la clavícula derecha, hacia la cavidad abdominal, la pelvis y los ovarios (en la mujer) y finalmente por la sangre hacia varios órganos formando focos de metástasis que van creciendo y pueden ocasionar la muerte por compresión de estructuras vitales (necesarias para la vida). La aplicación de quimioterapia con Mitomicina C después de la operación curativa, puede reducir notablemente la aparición de metástasis a distancia.
¿Son todos iguales?
Cuando se habla de cáncer de estómago se suele hablar del llamado tipo adenocarcinoma. Este ocurre en el 95% de las veces. El otro 5 % se reparte en otros tipo que aparecen por proliferación maligna de otras células ubicadas en la pared del estómago por debajo de la mucosa. Son el linfoma gástrico por proliferación de células que provienen de la sangre, carcinoma escamoso por células mas propias del esófago, y leiomiosarcoma, palabra de origen griego por la que se conoce la proliferación maligna de células musculares del estómago.El adenocarcinoma puede ser de tipo intestinal (que produce glándulas y es menos maligno) y el tipo difuso, que avanza por debajo de la mucosa y tiene células mas inmaduras, por lo tanto no forman glándulas y son mas malignos.
¿Qué es un cáncer de cardias?
El cardias es la zona de la entrada del estómago y en los últimos años parece que se incrementa la frecuencia relativa de desarrollo de un cáncer gástrico. En un 30% aproximadamente se extienden hacia el esófago y se hace mas difícil su extirpación con cirugía. Cuando la extirpación es difícil, se puede tratar primero con la combinación de quimioterapia y radioterapia para hacerlo mas fácil de extirpar pero principalmente para conseguir mejores resultados de curación.
¿Cuándo se considera una persona curada de cáncer gástrico?
La estadística nos permite afirmar que si un paciente supera 5 años sin reproducirse el cáncer de estómago que se operó y quedó sin enfermedad, ya está curado pues las reproducciones mas allá de los 5 años son excepcionales. A partir de entonces, el paciente solo tiene que preocuparse de no tener anemia por falta de vitamina B12, y debería recibir 1000 gammas intramuscular una vez al mes de por vida.
Tratamiento
¿Cuando está indicada la cirugía?
La cirugía es el tratamiento esencialmente curativo en cáncer localizado. En cáncer avanzado o con focos de metástasis, que produce síntomas puede estar indicado cirugía derivativa para salvar un “stop” producido por el tumor. Esta consiste en unir una parte inical del estómago con el intestino, saltando así la zona del tumor para que puede circular el alimento. También, se puede eliminar todo el estómago para evitar un sangrado importante aunque el paciente tenga metástasis a distancia, y en general, cuando la esperanza de vida sea superior a 3 meses. En estos dos casos, aunque no se va a curar al paciente por que tiene metástasis, se le va mejorar la calidad de vida y probablemente la supervivencia. Se le llama cirugía paliativa porque su intención es principalmente es la mejoría de los síntomas.
¿En qué consiste la cirugía curativa?
Consiste en la extirpación del estómago total o parcialmente y así se elimina el tumor. Se llama gastrectomía total o subtotal. En este último caso algunos cirujanos escriben en sus informes gastrectomía 3/4 (tres cuartos) o gastrectomía 1/3 (un tercio) entre otras, para indicar la porción de estómago extraída de tres cuartas partes o de una tercera parte respectivamente. También se extraen los ganglios de alrededor del estómago por si estuvieran invadidos por células malignas. Cuando la extracción de ganglios es extensa buscando una segunda estación ganglionar se denomina resección D-2. Cuando la resección es mas limitada a los llamados ganglios perigástricos cercanos al tumor, se denomina D-1. Existe polémica de si es mejor D-2 que D-1. Los últimos estudios clínicos sugieren que no es necesario D-2 ya que no mejora la tasa de curación conseguida con D1.En alguno Centros se extirpaba el bazo (esplenectomía) para evitar el 10 % de posibilidades de recidiva en esta localización. De nuevo, los últimos estudios muestran que no suele ser necesario su extirpación.
Cuando no es posible la curacion se puede hacer cirugía para mejorar la calidad de vida del paciente (paliativa) y consiste en hacer derivaciones entre el esófago y el duodeno para que pase el alimento o la extirpación total o parcial del estómago para eliminar el tumor seguido de reconstrucción de la continuidad del tubo digestivo suturando la parte próximal con la distal (véase apartado anterior)
¿Cuando está indicada la quimioterapia?
En caso de diseminación está indicado quimioterapia a base de 5-fluorouracilo, aunque se asocia a uno o dos citostáticos mas como adriamicina, mitomicina C.En casos de eliminación total del tumor pero con riesgo de reproducción local o a distancia está indicado varios ciclos de quimioterapia preventiva a base de Mitomicina C, generalmente asociada a otros citostáticos, teniendo en cuenta no sobrepasa la dosis máxima de 60 miligramos del primer fármaco pare evitar toxicidad excesiva. Estos tratamiento se hacen sobre todo en Japón y en España con mejores resultados que los obtenidos en el resto de Europa o Estados Unidos, aunque todavía se discute en todo el mundo sobre su eficacia.
¿Cuando está indicada la radioterapia?
Los órganos de alrededor del estómago como intestino o el hígado son muy sensibles a la radioterapia por lo que no puede administrarse a dosis adecuadas para curar un tumor y por tanto, tiene pocas indicaciones. Actualmente se está administrando con éxito en el tratamiento de cáncer de cardias (porción próxima al esófago), asociada a quimioterapia y antes de la cirugía para reducir el tamaño del tumor y conseguir mayores posibilidades de curación definitiva al poder realizar una cirugía curativa en mejores condiciones, al ser el tumor mas pequeño.
¿Por qué a pesar de haberse reducido un tumor en el cardias con quimio y radioterapia y quedar un tumor muy pequeño, hay que hacer una gran resección quirúrgica?
En estos tumores la quimioterapia y la radioterapia reducen la periferia y queda solo el núcleo del tumor. Sin embargo, puede ser que entre el límite actual del tumor y el límite anterior mas afuera queden unas lagunas o focos de células malignas que no has desaparecido con el tratamiento, pero que al ser microscópicas el cirujano no puede detectarlas. Eso hace que los cirujanos extraigan el tumor actual con márgenes muy amplios y a ser posible como si tuviera unos límites como al principio. Así se asegura que no se deja ninguna célula maligna.
¿Por qué se administra vitamina B12 tras la cirugía?
La vitamina B12 es necesaria para producir sangre y no tener anemia. Está en la dieta pero necesita una sustancia llamada factor intrínseco que se segrega en estómago sobre todo en la parte final del mismo denominada antro del piloto. Las personas sin esta parte de estómago no tienen una correcta absorción de la vitamina y al cabo de un tiempo pueden desarrollar una anemia o tener trastornos neurológicos por falta de la vitamina B12. Por eso debe administrarse para siempre vía intramuscular una inyección de una ampolla de 1000 gammas especialmente después de gastrectomía total pero también tras gastrectomía parcial si se ha extraído el antro.
¿Qué tratamiento tiene el cáncer de estómago diseminado?
Como siempre depende de varios factores. Ponerse en manos de un experto en la mejor opción para acertar en cual es el mejor tratamiento que prolongue y mejore la vida sin sufrir una excesiva toxicidad o complicaciones terapéuticas. Ya se ha citado anteriormente que la cirugía paliativa consistente en unir estómago con intestino para que el alimento salte la zona del tumor es una opción. Otra sería cuando el tumor produce anemia o dolor intenso y el paciente está con buen estado general.En general en cáncer diseminado la mejor opción es la quimioterapia paliativa. Esta suele mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. En el estómago los citostáticos mas eficaces son el 5-fluorouracilo y sus derivados orales (Ftorafur o Tegafur). También es muy eficaz la mitomicina C y algo menos carmustina, cisplatino, adriamicina y etopósido. Suele ser mejor combinar 2 o 3 de estos fármacos. En Japón se ha introducido para tratamiento de cáncer gástrico un nuevo citostático que altera la estructura tridimensional del ADN al inhibir la enzima llamada topoisomerasa. Se llama Irinotecan y parece que pronto se extenderá su uso en todo el mundo. En Europa y América ya está usándose para cáncer colorrectal de forma habitual. Estamos a la espera de ver que papel pueden jugar los nuevos citostáticos que son activos en cáncer colorrectal y por tanto también pueden ser activos en el estómago como Oxaliplatino, Raltitrexed o Taxanos, especialmente Docetaxel (Taxotere).
¿Cuáles son los principales tratamiento experimentales?
La experimentación en c�ncer g�strico es enorme, pues existe gran inter�s ya que se ha visto que se incrementan las tasa de curaci�n y que se est� reduciendo su frecuencia.Como se ha dicho se est�n probando nuevos citost�ticos, se ha probado hormonas como el Tamoxifeno, inmunoterapia y reforzantes de la inmunidad, especialmente en Jap�n. Nada de ello ha podido incrementar la tasa de curaciones pero han servido para adquirir nuevas ideas y poner en marcha nuevos estudio.
Se ha experimentado con nuevas formas de administrar la quimioterapia como es administrarla directamente en la cavidad peritoneal para prevenir reproducciones. No se ha demostrado que mejore la curación. Otra modalidad es la quimioterapia primaria o neoadyuvante que consiste en administrarla antes de la operación curativa. Con eso se pretende reducir el tumor, hacerlo mas fácil de operar y de paso prevenir las metástasis ya desde el primer momento. Los resultados han sido algo contradictorios pero ha quedado claro que se incrementa el número de pacientes que puede extirparse el tumor con éxito y por ello puede que se incremente la tasa de curación.