Lo que usted debe saber sobre los ensayos clínicos (I): Protocolo

Dada la alarma social creada por los graves sucesos acaecidos con el ensayo clínico fase I de un medicamento para tratar problemas motores y de ansiedad ligados a enfermedades neurodegenerativas mediante voluntarios sanos, les ofrecemos una amplia información sobre los ensayos clínicos, tanto en sus bases históricas, evolución, definiciones y contenidos. El ensayo clínico contiene un conjunto de normas que culminan en el llamado consentimiento informado, que asegura, mediante una información previa completa y asumible por parte de los candidatos,  la libre voluntad de participar o no en el ensayo.”

Dada la extensión de esta noticia, la dividiremos en tres apartados que aparecerán sucesivamente. El texto se debe a nuestro Director científico, profesor Jordi Estapé (jetape@fefoc.org).

(I): ENSAYO CLÍNICO, PROTOCOLO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

El ensayo clínico de nuevos tratamientos es un experimento en personas de nuestra especie, controlado, es decir, con un diseño muy preciso que posibilite la obtención de resultados objetivos con máximo respeto a las personas que forman parte del estudio. Por ello, las consideraciones éticas son esenciales para valorar los beneficios potenciales de los fármacos.

En el ensayo clínico se reúnen personas que, en cierta manera, convertimos en iguales. Porque coinciden en ellas los llamados criterios de elegibilidad (misma enfermedad, edades parecidas, idéntico estadio de la enfermedad, estado general equivalente, pronóstico parecido). Esto es esencial cuando se comparan dos o más métodos de tratamiento. Se intenta que los grupos de personas sean, por decirlo así, equivalentes y que lo único distinto sea el tratamiento que van a recibir. Esto debe ser la única variable. El estudio estadístico una vez concluido el ensayo permitirá conocer cual es el mejor tratamiento.

Explicaremos a continuación la metodología de los ensayos clínicos. En estado puro, son un homenaje a la ciencia, un instrumento maravilloso para objetivar la eficacia de los medicamentos, para advertir diferencias entre los mismos. En único interés era el de servir a la Ciencia y a la Humanidad. Por ello, exigimos que presidan los ensayos clínicos la ética, la transparencia y el respeto a las personas.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Es esencial explicar ante todo, los antecedentes históricos de los procedimientos que seguimos en la actualidad. La Historia nos hace comprender mejor las cosas, analizar los errores, extraer los frutos adecuados y valorar, en su caso, el progreso. Pues bien, la necesidad de los ensayos clínicos controlados nace en los  juicios de Nurembreg, después de la segunda guerra mundial. Allí, aparte de los jerarcas nazis también fueron juzgados muchos médico alemanes, acusados de haber cometido infamias con los prisioneros judíos. Pero los médicos nazis alemanes se defendieron al decir que investigaban, que su objetivo no eras torturar sino progresar mediante ensayos o estudios en personas situadas ante determinadas cuestiones. Se declararon científicos, no torturadores.

Esta difícil cuestión llevó a que se solicitara a los más altos tribunales de Justicia que estudiaran en profundidad el tema y se pronunciaran al respecto. ¿Debía prohibirse la experimentación en seres humanos? Esto iba en contra del progreso de la Ciencia pero sino se definía y controlaba permitiría la proliferación de practicas monstruosas. Entonces los Tribunales se definieron: la Justicia está a favor de la Ciencia y no debe ni quiere impedir su progreso. Pero hay una diferencia esencial entre una práctica científica legal y necesaria

y la monstruosidad de los médicos nazis: esta diferencia recae en la voluntad, la libre aceptación por parte de las personas que aceptan someterse al estudio de nuevas prácticas o de nuevos tratamientos. Para que la voluntad fuera libre no debería estar influida por nada ni nadie. La persona estaría del todo informada acerca de los riesgos y beneficios de participar o no en un ensayo, por ejemplo de un nuevo medicamento, y decidir con libertad y por su voluntad participar o no hacerlo. De ahí nace el concepto de “consentimiento informado”: yo, con toda libertad, una vez informado y entendido lo que me propone, acepto o no, consiento o no.

En aquél momento se da otro cambio trascendental en Medicina. Se ponen las bases para superar el paternalismo médico hacia una actitud más moderna, en la que se busca el máximo beneficio del enfermo, pero con protagonismo en cuanto la que prefiere y los límites que está dispuesto a aceptar. El protocolo y el consentimiento informado son un poco el centro de la nueva actitud.

EL PROTOCOLO

Lo definimos como la recapitulación escrita de las normas diagnósticas y terapéuticas elaboradas por un equipo médico. Para cada ensayo clínico se elabora un protocolo que incluye la descripción de los objetivos del ensayo, como se llevará a cabo y porque es necesario el protocolo en cuestión.

Por lo general el protocolo incluye 13 apartados. A continuación, resumimos sus aspectos fundamentales.

1. Introducción y premisas científicas.
2. Objetivos principales y secundarios.
3. Selección de pacientes.
4. Diseño del estudio
5. Tratamiento.
6. Datos clínicos y de laboratorio.
7. Criterios de respuesta.
8. Actitudes según la respuesta.
9. consideraciones estadísticas.
10. Consentimiento informado.
11. Hoja de recogida de datos.
12. Bibliografía.
13. Coordinadores del estudio.

En la introducción (1) se justifica el estudio actual, según sus bases y  antecedentes científicos. Los objetivos (2) son definidos con precisión, ya que serán la base del ensayo. Se diferencia entre objetivos principales y secundarios. La selección de pacientes (3), incluye los criterios para su inclusión y exclusión. Un diseño gráfico (4) del protocolo a lo largo de todas sus etapas ayuda a su comprensión. El tratamiento que se va aplicar (5) es detallado con minuciosidad (dosificaciones, vías de administración, medidas de soporte).  Los criterios de respuesta (6) valoran la acción de los medicamentos sobre el tumor o tumores y se describe la toxicidad prevista aceptable. Remisión completa (RC) es la desaparición del tumor o tumores y la completa normalización de síntomas. Respuesta parcial (RP) es disminución del tamaño tumoral y síntomas, sin desaparición competa. Estabilización, ni mejora ni progreso. Fracaso: progresión de la enfermedad o aparición de nuevas lesiones. Las actitudes ante la respuesta obtenida (7) se detallan en el protocolo. Puede seguirse con el mismo tratamiento, cambiarlo, modificar sus dosificaciones, etc. Las analíticas y exploraciones precisas para iniciar o no un tratamiento y seguirlo o no según evolución y toxicidad se detallan en el apartado 8. Las consideraciones estadísticas (9) se refieren a los métodos de inclusión de pacientes, su evaluación periódica, los requisitos para la randomización o comparación entre pacientes, los análisis durante el ensayo y la evaluación final. A continuación (10) se detalla el llamado consentimiento informado, que explicaremos a continuación. Por último se diseñan unas hojas para recogida de los datos que se produzcan (11), la bibliografía (12) en la que nos basamos para poner en marcha la nueva investigación y los nombres, direcciones y teléfonos de los responsables del estudio (13).

EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

El enfermo/la enferma son el centro de la nueva Medicina. El médico debe estas a su servicio, no el revés. Para la investigación clínica, es decir, en humanos, el consentimiento informado exige que el enfermo sea libre y capaz de decidir, de decir sí o no, una vez conoce las ventajas e inconvenientes de lo que se le propone. Para ello debe recibir una información adecuada y entendible y el médico debe disponer del tiempo necesario y conocer las habilidades para este proceso de comunicación entre personas.

El consentimiento debe darse o rechazarse tras disponer de un documento escrito, en el que no se den datos generales sino propuestas concretas sobre su caso (en que consiste el tratamiento propuesto, para qué, riesgos probables y riesgos posibles, ventajas e inconvenientes).

El derecho al consentimiento informado significa que la persona puede negarse a aceptar lo que se le propone, aunque su decisión pueda parecer a los médicos contraria a sus intereses. Siempre que sea posible, en el momento en que se explique y solicite el consentimiento informado, un familiar o amigo del paciente, un testigo en una palabra, estará presente.